Рекомендації щодо ведення хворих з ішемічним інсультом та транзиторною ішемічною атакою

Исследование MERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Embolism) оценивало устройство для удаления тромба из внутричерепных артерий. Реканализация была достигнута у 48% (68/141) пациентов, у которых устройство использовалось в течении 8 часов после появления симптомов инсульта [414]. Ни для какого реканализационного оборудования не проведено рандомизированных клинических исследований с конечными данными.

Результаты двух больших рандомизированых, слепых исследований продемонстрировали эффективность и безопасность аспирина при его назначении в первые 48 часов после перенесенного инсульта [415, 416], в абсолютных цифрах это означало дополнительно 13 выживших и независимых пациентов на каждую 1000 пролеченных больных. Более того, лечение увеличивало отношение шансов благоприятного исхода (OR 1.06; 95% CI 1.01-1.11): у дополнительно 10 пациентов наблюдалось полное восстановление на каждую 1000 пролеченных пациентов. Антиагрегантная терапия приводила к небольшому, но достоверному увеличению количества симптомных внутримозговых кровоизлияний (у дополнительных 2 пациентов на 1000 пролеченных)

Рандомизированное, двойное слепое, плацебо контролируемое исследование показало, что аспирин (325 мг), принимаемый однократно с началом терапии в первые 48 часов от ишемического инсульта, и далее ежедневно в течение 5 дней значительно не уменьшал степень тяжести инсульта, по сравнению с плацебо (RR 0.95; 95% CI 0.62-1.45) в группе пациентов с неглубоким парезом [417]. Исследований клопидогреля, дипиридамола, или их комбинации в остром периоде ишемического инсульта не проводилось.

В двойном слепом исследовании II фазы ингибитор гликопротеиновых IIb-IIIa рецепторов абциксимаб не продемонстрировал эффективности в отношении благоприятного функционального исхода, определяемого по модифицированной шкале Рэнкина через 3 месяца, по сравнению с плацебо (OR 1.20; 95% CI 0.84-1.70) [418]. Исследование III фазы эффективности и безопасности абциксимаба было прекращено досрочно после включения 808 пациентов вследствие значительной частоты симптомных или фатальных кровоизлияний в группе, получавшей абциксимаб, по сравнению с плацебо (5.5% vs. 0.5%; P=0.002). В данном исследовании также не было выявлено эффективности абциксимаба в отношении функционального исхода инсульта [419].

Эффективность подкожного введения нефракционированного гепарина в низких или средних дозах [415], надропарина [420, 421], сертопарина [422], тинзапарина [423], дальтепарина [424] и внутривеннго введения данапароида [425] была не доказана при назначении в первые 24-48 часов от развития инсульта. Улучшению исхода заболевания и снижению частоты повторных инсультов было противопоставлено увеличение частоты геморрагических осложнений. По результатам мета-анализа, включившего результаты 22 исследований, на 1000 пациентов с инсультом, леченных антикоагулянтами, повторные ишемические инсульты развивались у девяти пациентов (OR 0.76; 95% СI 0.65-0.88), внутричерепные гематомы более чему у девяти больных на 1000 (OR 2.52; 95% СI 1.92-3.30) [426]. Однако качество этих исследований было разным. Исследовались в основном нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин, гепариноиды, пероральные антикоагулянты и ингибиторы тромбина.

Некоторые исследования оценили взаимоотношение риск-польза при очень раннем назначении нефракционированного гепарина в остром периоде ишемического инсульта. По данным одного исследования, у пациенты с нелакунарным инсультом, которым назначалась антикоагулянтная терапия в первые 3 часа от развития заболевания, был выше индекс самообслуживания (38.9% vs. 28.6%; Р=0.025), смертности (16.8% vs. 21.9%; Р=0.189) и симптомных внутримозговых гематом (6.2% vs 1.4%; Р=0.008) [427]. По данным исследования RAPID (предотвращение ишемического повреждения мозга при раннем назначении антикоагулянтов) пациенты, которым назначался нефракционированный гепарин, имели меньший процент повторных инсультом и примерно сходный процент серьезных геморрагических осложнений по сравнению с группой, получавшей аспирин [428]. Геморрагические осложнения в группе больных, леченных нефракционированным гепарином, были связаны с неадекватной дозой препарата в плазме. В свете этих результатов эффективность раннего назначения нефракционированного гепарина оспаривается [429, 430].

В клинических исследованиях еще не определена эффективность гепаринотерапии при разных подтипах инсульта. Мета-анализ исследований, включивших только пациентов с кардиоэмболическим инсультом, которым антикоагулянтная терапия назначалась впервые 48 часов от развития симптоматики, выявил недостоверное снижение частоты повторных инсультов, и незначительное снижение смертности и инвалидизации [431]. Несмотря на небольшое количество данных, некоторые специалисты рекомендуют назначение полной дозы гепарина пациентам с кардиальным источником эмболии и высоким риском реэмболии, артериальной диссекцией и высокой степенью стеноза артерий перед оперативным лечение. Противопоказаниями для назначения гепаринотерапии являются: большой объем инфаркта (более 50% бассейна средней мозговой артерии), неконтролируемая артериальная гипертензия и наличие микроциркуляторных нарушений в мозге.

11.4 Нейропротекция

Нейропротективной программы, продемонстрировавшей достоверное улучшение исхода заболевания, не существует. Результаты недавних исследований RCTs эффективности ловушек свободных радикалов [432] и сульфата магнезии [433] оказались негативными. Продолжается III фаза рандомизированного плацебо-контролируемого исследования антиоксидантной терапии с использованием мочевой кислоты, назначаемой после системного тромболизиса rtPA. II фаза испытания показала безопасность терапии [434]. Мета-анализ результатов исследований выявил умеренную эффективность цитиколина [435]; клинические исследования эффективности этого препарата продолжаются.

• 
  Хирургическая декомпрессия а течении 48 часов после начала симптомов рекомендуется у пациентов в возрасте до 60 лет с разившимся злокачественным инфарктом СМА (класс I, уровень C)
  
• 
  Осмотерапия может быть использована для лечения предполагаемого повышенного внутричерепного давления (класс III, уровень C)
  
• 
  Нет никаких рекомендаций насчет гипотермической терапии у пациентов с инфарктом сопровождающимся объемным эффектом (класс IV, уровень GCP)
  
• 
  Вентрикулостомия или хирургическая декомпрессия может при больших мозжечковых инфарктах, сдавливающих ствол мозга (класс III, уровень C)
  

Медикаментозное лечение пациентов с большими инфарктами, сопровождающимися объемным эффектом и отеком мозга основывается в основном на данных наблюдения. Базовый подход включает положение головного конца кровати под углом 30 градусов, исключение вредных воздействий, устранение болевых ощущений, правильную оксигенацию и нормализацию температуры тела. Если доступно мониторирование внутричерепного давления (ВЧД), церебральное перфузионное давление должно поддерживаться выше 70 мм рт ст [438]. Внутривенное введение 10%-ного раствора глицерола, (4 x 250 мл 10%-ного глицерола до 30-60 минут), или маннитола (25-50 г каждые 3-6 часов), являются медикаментозным лечением первого выбора, при клинических или рентгенологических признаках злокачественного отека [439, 440]. Гипертонические солевые растворы, вводимые внутривенно, также вероятно эффективны [441]. В качестве заместительных жидкостей следует избегать использования гипотонических и глюкозосодержащих растворов. Дексаметазон и кортикостероиды не приносят пользы [442]. Болюсное введение тиопентала может привести к быстрому и значительному снижению ВЧД и может быть так же использовано для лечения острого криза. Лечение барбитуратами требует мониторинга ВЧД и энцефалографии (ЭЭГ) и тщательного наблюдения за гемодинамикой, так как может наблюдаться падение артериального давления.

Умеренная гипотермия (а именно, температура мозга между 32 и 33°C) снижает частоту смертельных исходов у пациентов с тяжелыми инфарктами в бассейне СМА, но может вызвать ряд серьезных побочных эффектов включающих резкое повышение ВЧД во время обратного согревания [443, 444]. В небольшом рандомизированном контролируемом исследовании, умеренная гипотермия в сочетании с хирургической декомпрессией привели к лучшим клиническим результатам, чем изолированное хирургическое лечение (P=0.08) [445].

Объединенный анализ 93 пациентов включенных в исследования DECIMAL (decompressive craniectomy in malignant middle cerebral artery infarcts), DESTINY (decompressive surgery for the treatment of malignant infarction of the middle cerebral artery) и HAMLET (hemicraniectomy after middle cerebral artery infarction with life-threatening edema trial) показал, что по сравнению с контрольной группой через год у пациентов в группе декомпрессионной хирургии было больше пациентов с баллом по модифицированной шкале Рэнкина (мшР) <4 или <3 и был более высокий процент выживших (NNTs 2, 4 и 2, соответственно) [446, 447].

Не отмечалось положительной динамики у пациентов перенесших хирургическое лечение в вегетативном состоянии (мшР 5). Критериями включения в данный комбинированный анализ являлись возраст 18-60 лет, балл по шкале NIH >15, уровня сознания 1 балл или выше при ответе на вопрос 1а по NIHSSS, признаки инфаркта СМА на КТ 50% или более, или >145 см³ по ДВИ, появление симптомов <45 часов (хирургическое лечение <48 часов). Исследование последующих выживаемости и функционального статуса свыше одного года в настоящее время продолжается в исследованиях DECIMAL и DESTINY [447].

Систематический обзор 12 обсервационных ретроспективных исследований выявил в качестве плохого предрасполагающего фактора возраст старше 50 лет. Время

хирургического вмешательства, сторона инфаркта, клинические признаки вклинения и вовлечение других сосудистых территорий не сильно ухудшают конечный результат [448].

Инфаркт мозжечка

Вентрикулостомия и декомпрессивное хирургическое лечение является методом выбора для мозжечковых инфарктов, сопровождающихся объемным эффектом, хотя имеется недостаток рандомизированных контролируемых исследований. В случае супратенториальных инфарктов сопровождающихся объемным эффектом, операция должна проводится перед развитием признаков вклинения. Прогноз среди выживших пациентов может быть весьма благоприятным, даже у пациентов находящихся в коме перед операцией.

• 
  Для лечения инфекционных осложнений после инсульта рекомендовано использование антибиотиков (Класс IV, GCP)
  
• 
  Профилактическое использование антибиотиков не рекомендовано и левофлоксацин может быть вреден для пациентов с острым инсультом (Класс II, уровень B)
  
• 
  Ранняя регидратация и использование компрессионных чулок рекомендовано для уменьшения риска тромбоэмболий (Класс IV, GCP)
  
• 
  Ранняя мобилизация рекомендована для предотвращения таких осложнений как аспирационная пневмония, тромбозы глубоких вен и пролежни (Класс IV, GCP)
  
• 
  Подкожное введение гепарина или низкомолекулярных гепаринов показано пациентам с высоким риском венозных тромбозов и ТЭЛА (Класс I, уровень A)
  
• 
  Назначение антиконвульсантов рекомендовано для профилактики повторных постинсультных судорожных припадков. Профилактическое использование антиконвульсантов у пациентов, не имевших эпиприпадков во время развития инсульта, не рекомендовано (Класс IV, GCP)
  
• 
  Оценка степени риска рекомендована у каждого пациента с инсультом (Класс IV, GCP)
  
• 
  Добавки с кальцием/витамином D рекомендованы пациентам после инсульта с риском падений (Класс II, уровень B)
  
• 
  Бисфосфонаты (алендроновая кислота, этидроновая кислота и ризедроновая кислота) рекомендованы женщинам, имевшим переломы (Класс II, уровень B)
  
• 
  Пациентам с недержанием мочи рекомендована консультация специалиста (Класс III, уровень C)
  
• 
  Обязательна оценка функции глотания, однако недостаточно данных, рекомендующих специфическое лечение таких нарушений (Класс III, GCP)
  
• 
  Питание per os рекомендовано пациентам без дисфагии (Класс II, уровень B)
  
• 
  Ранняя постановка назогастрального зонда (в первые 48 часов) рекомендована пациентам с нарушениями глотания (Класс II, уровень B)
  
• 
  Гастростомия не рекомендована впервые 2 недели после развития инсульта (Класс II, уровень B)
  

Бактериальная пневмония является одним из наиболее серьезных осложнений после инсульта [449] и основная причина ее – аспирация [450]. Аспирационные осложнения наиболее часто наблюдаются у пациентов с нарушениями сознания и дисфагиями. Кормление через рот возможно только у пациентов, способных спокойно глотать маленькие порции жидкости и с сохранным кашлевым рефлексом по команде. Постановка назогастрального зонда или гастростомия способны предотвратить аспирационные пневмонии; гипостаз, нарушения кашлевого рефлекса и иммобилизация увеличивают такой риск. Частые изменения положения пациента в кровати и дыхательные упражнения способствуют предотвращению аспирационных пневмоний. Иммуносупрессивное состояние после инсульта также способствует развитию постинсультных инфекций [451, 452]. Профилактическое использование левофлоксацина (500мг/100мл в день в течение 3 дней) не лучше, чем оптимальная профилактика инфекций у пациентов с острым инсультом, и обратно связано с исходом к 90-му дню (OR 0,19; 95% CI 0,04 к 0,87; Р=0,03) [453].

Риск тромбозов глубоких вен и ТЭЛА может быть снижен путем ранней гидратации и ранней мобилизации. Использование компрессионных чулок эффективно предотвращает венозные тромбоэмболии у хирургических пациентов, их эффективность у пациентов с инсультом не изучена [454]. У пациентов с инсультом использование низкомолекулярных гепаринов уменьшает риск тромбозов глубоких вен (OR 0.34; 95% CI 0.19-0.59) и ТЭЛА (OR 0.36; 95% CI 0.15-0.87) без увеличения риска интрацеребральных (OR 1.39; 95% CI 0.53-3.67) или экстрацеребральных (OR 1.44; 95% CI 0.13-16) геморрагий. NNT: 7 и 38 для тромбозов глубоких вен и ТЭЛА соответственно, низкие дозы нефракционированного гепарина снижают риск тромбозов (OR 0.17; 95% CI 0.11-0.26), но не влияют на частоту ТЭЛА (OR 0.83, 95% CI 0.53-1.31); риск интрацеребральных геморрагий статистически незначимо увеличивается (OR 1.67; 95% CI 0.97-2.87) [455].

Тем не менее, профилактическое использование подкожно низких доз гепарина (5,000 в/в дважды в день) или низкомолекулярных гепаринов показано пациентам с высоким риском тромбозов глубоких вен и ТЭЛА (особенно в состоянии иммобилизации, ожирения, диабетом, повторным инсультом) [456, 457].

12.3 Пролежни

Основная стратегия для профилактики пролежней заключается в частых перемещениях в кровати, рациональном питании и влажной обработки кожи [458]. Кожа пациентов должна содержаться в сухости и чистоте. Для пациентов с высоким риском пролежней должны использоваться водные или воздушные противопролежневые матрасы.

Парциальные или вторично-генерализованные припадки могут наблюдаться у пациентов в остром периоде инсульта. Для купирования судорог используются стандартные антиэпилептические препараты. В профилактических целях антиконвульсанты не используются.

Психомоторное возбуждение может быть не только следствием инсульта, но и осложнением лихорадки, колебаний давления или инфекций. Адекватная терапия этого состояния подразумевает использование седативных и антипсихотических препаратов.

Падения после инсульта наблюдаются более чем у 25% больных и могут случаться в момент развития заболевания [459], во время реабилитационных мероприятий [460] и в отдаленном периоде [461]. Факторы риска падений после инсульта – когнитивное снижение, депрессии, нарушения чувствительности [463, 464]. Около 5% инцидентов заканчиваются серьезными травмами, такими как переломы бедра, которые случаются в 4 раза чаще, чем в сопоставимой возрастной группе без инсульта [467]. Упражнения [469], прием кальция [470], бисфосфоната [471] укрепляют костную ткань и уменьшают опасность переломов у пациентов с инсультом. Протекторы бедра способствуют снижению риска переломов у пациентов из группы высокого риска, однако очевидно снижение мотивации к их использованию у таких больных [472].

Серьезной проблемой является возникновение уроинфекций при катетеризации мочевого пузыря [473, 474]. Периодическая катетеризация не снижает риска инфекций. Как только урологическая инфекция диагностирована, необходимо назначение антибиотикотерапии. Профилактического назначения антибиотиков следует избегать в связи с риском формирования бактериальной резистентности.

Нарушения мочеиспускания часто наблюдаются после инсультов, особенно у пожилых, обездвиженных и когнитивно сниженных пациентов [475]. Наблюдения показывают, что нарушения мочеиспускания развиваются у 40 – 60% больных в остром периоде инсульта и у 15% остаются в течение года [476]. Нарушения мочеиспускания – серьезный предиктор плохого функционального восстановления после инсульта. Несомненно, что наблюдение специалиста, правильная оценка нарушений, терпеливый уход со стороны среднего медперсонала в значительной степени помогают справиться с нежелательными симптомами после инсульта [477, 478].

12.8 Дисфагия и кормление

Орофарингеальная дисфагия развивается у 50% больных с полушарным ишемическим инсультом [479]. Преобладают явления дисфагии в остром периоде инсульта и снижаются до 15% к концу 3 месяца [480]. Дисфагия ассоциируется с высоким риском медицинских осложнений и увеличивает риск внезапной смерти [479].

Голодание или недостаточное питание приводит к активизации катаболических процессов и отягчает течение острого инсульта. Случаи недостаточного питания («недоедания») варьируют от 7% до 15% в остром периоде [481, 182] и 22% до 35% спустя 2 недели от развития инсульта [483]. Среди пациентов, требующих длительной реабилитации, «недоедание» может достигать 50% [484]. Недостаточное питание является предиктором плохого функционального восстановления [485] и высокой смертности [486, 487]. Рутинные добавки для всех пациентов с инсультом не уменьшают риск осложнений [488]. Неадекватное кормление способствует риску «недоедания» при инсульте.

Для пациентов с дисфагией оптимально энтеральное питание с помощью назогастрального зонда или гастростомии. Исследование раннего (спустя 48 часов от развития инсульта) и отсроченного (спустя 1 неделю) кормления с помощью назогастрального зонда не обнаружило значимой разницы, хотя наблюдалась тенденция к некоторому снижению смертности в ранней группе [488]. Исследование длительного (в течение 30 суток) кормления с помощью назогастрального зонда или гастростомы показало, что использование гастростомии не лучше и даже потенциально более опасно, чем кормление через зонд [488]. Сравнительные исследования кормления через гастростому или назогастральный зонд в течение длительного времени не показали статистически значимых различий [489, 490]. Кроме того, использование гастростом не улучшает качество жизни [491,492].

Даже при наличии оптимального инсультного отделения, включающего возможность проведения тромболитической терапии, менее одного из трех пациентов полностью восстанавливаются после инсульта [387]. Задачей реабилитации является возможность дать людям с ограниченными возможностями достичь и подержать на оптимальном уровне физические, интеллектуальные, психологические и/или социальные функции [493]. Цели реабилитации могут меняться: от минимизации повреждения в начале до более сложных вмешательств разработанных для поддержки активного участия.

• 
  Для всех пациентов с инсультом рекомендуется направление в инсультное отделение для получения координированной мультидисциплинарной реабилитации (Класс I, уровень А)
  
• 
  Рекомендуется раннее начало реабилитации (Класс III, уровень С)
  
• 
  Возможна ранняя выписка пациента из инсультного отделения при стабильности медицинских показателей, в случае инсульта легкой или средней степени тяжести, при условии дальнейшего продолжения реабилитации мультидисциплинарной бригадой, в амбулаторных условиях (Класс I, уровень А).
  
• 
  Рекомендуется продолжать реабилитацию в течение первого года поле выписки из больницы (Класс II, уровень А)
  
• 
  Рекомендуется увеличивать продолжительность и интенсивность реабилитации (Класс II, уровень В)
  

немедленно повысили интерес у органов здравоохранения в плане содействия раннего возвращения пациентов в общество. Мультидисциплинарная команда, специализированная

по инсульту, работающая с пациентами, рано выписанными из стационара и включающая (как минимум) сестринскую помощь, ЛФК и эрготерапию, может значительно уменьшить количество койко-дней для отдельных больных с легкими или умеренным повреждениями [497, 498]. Однако, требуется специализированная служба для работы с выписанными пациентами; смертность значительно увеличивается при ранней выписке, если пациент остается под обычным амбулаторным наблюдением [499].

Мета анализ показал, что продолжение реабилитации в течение 1 года после инсульта снижает риск функциональных ухудшений и улучшает активность в повседневной жизни [500]. Вмешательства, включающие эрготерапию, ЛФК и мультидисциплинарный подход, могут создать оптимальную модель данной службы.