Рекомендації щодо ведення хворих з ішемічним інсультом та транзиторною ішемічною атакою

• 
  Рекомендуется регулярный контроль уровня артериального давления. Рекомендуется снижение уровня артериального давления после острейшего периода инсульта, включая пациентов с нормальным уровнем артериального давления (Класс I, уровень A).
  
• 
  Необходимо регулярно контролировать уровень глюкозы крови. Коррекцию уровня глюкозы крови рекомендовано осуществлять изменением образа жизни и назначением индивидуальной фармакотерапии (Класс IV, GCP).
  
• 
  Пациентам с сахарным диабетом 2 типа, которые не нуждаются в использовании инсулина, рекомендуется прием пиоглитазона (Класс III, уровень В).
  
• 
  Рекомендуется терапия статинами у пациентов с некардиоэмболическим инсультом (Класс I, уровень A)
  
• 
  Рекомендуется отказ от курения (Класс III, уровень С)
  
• 
  Рекомендуется отказ от злоупотребления алкоголем (Класс IV, GCP)
  
• 
  Рекомендуется регулярная физическая активность (Класс IV, GCP)
  
• 
  Рекомендуется соблюдение диеты с ограничением употребления поваренной соли и насыщенных жиров, обогащенной богатыми клетчаткой фруктами и овощами (Класс IV, GCP)
  
• 
  Лицам, имеющим повышенный индекс массы тела, рекомендуется придерживаться диеты для снижения веса (Класс IV, уровень С)
  
• 
  Не рекомендуется дополнительное употребление витаминов с антиоксидантными свойствами (Класс I, уровень А)
  
• 
  Не рекомендуется назначение гормональной заместительной терапии в качестве вторичной профилактики инсульта (Класс I, уровень А)
  
• 
  Рекомендуется лечение расстройств дыхания во время сна, таких как синдром сонных апноэ, при помощи постоянного положительного давления в дыхательных путях (Класс III, уровень GCP)
  
• 
  Рекомендуется эндоваскулярное закрытие открытого овального окна у больных с криптогенным инсультом (Класс IV, GCP)
  

В мета-анализе 7 рандомизированных контролируемых исследований было выявлено снижение частоты повторных инсультов после перенесенного инсульта или ТИА (ОШ 0,76; 95% ДИ 0,63–0,92) [286]. Данный мета-анализ включил следующие исследования: PATS (исследование диуретика индапамида), HOPE (рамиприл) and PROGRESS (периндоприл с или без индапамида) [287-290]. Снижение частоты повторных инсультов не зависело от уровня АД и характера перенесенного инсульта [290], следовательно, мониторинг и контроль уровня АД должны проводиться постоянно после инсульта или ТИА. Абсолютные цифры целевого уровня АД и степень его снижения неизвестны и должны быть индивидуализированы, однако положительные результаты достигаются при среднем снижении уровня АД на 10/5 мм.рт.ст., нормальный уровень АД должен быть определен <120/80 мм.рт.ст. [291]. Однако, не следует значительно снижать АД у больных с предполагаемым гемодинамическим инсультом или у больных с билатеральным стенозом сонных артерий. Антагонист рецепторов к ангиотензину эпросартан может быть более эффективным по сравнению с блокатором кальциевых каналов нитрендипином [292].

В проспективное, двойное-слепое рандомизированное исследование PROactive было включено 5238 пациентов с сахарным диабетом 2 типа с анамнезом макрососудистых осложнений, которые получали пиоглитазон или плацебо. Среди больных после перенесенного инсульта (n=486 в группе, получавшей пиоглитазон, n=498 в группе плацебо) была выявлена тенденция к снижению комбинированного показателя смерти и сосудистых событий (РР 0,78; 95% ДИ 0,60–1,02; P=0,067) в группе, получавшей пиоглитазон. При вторичном анализе было выявлено, что прием пиоглитазона снижал частоту фатального или нефатального инсульта (РР 0,53; 95% ДИ 0,34–0,85; P=0,0085) и смерти от сердечно-сосудистых событий, нефатального инфаркта миокарда или нефатального инсульта (РР 0,72; 95% ДИ 0,52–1,00; P=0,0467) [293].

В исследовании SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) было показано снижение частоты повторных инсультов при терапии аторвастатином (РР 0,84; 95% ДИ 0,71–0,99) [294]; тогда как в Исследовании Защиты Сердца (Heart Protection Study) прием симвастатина снижал частоту сосудистых событий у больных с инсультом в анамнезе, а также уменьшал частоту заболеваемости инсультом у больных с другими типами сосудистых поражений (ОР 0,76) [222]. Ни в одном исследовании не оценивалась эффективность терапии статинами при разных типах инсульта, в исследование SPARCL не

включались пациенты с предполагаемым кардиоэмболическим инсультом [222, 294]. В обоих исследованиях отмечалось умеренное увеличение риска развития геморрагического инсульта [222, 294]. Показатель абсолютного снижения риска при терапии статинами был низкий (NNT 112–143 в течение 1 года). Отмена принимаемых статинов в остром периоде инсульта может увеличивать риск смерти или инвалидизации [295].

9.1.3 Курение

Отсутствуют специальные данные по вторичной профилактике. См. раздел по первичной профилактике.

Отсутствуют специальные данные по вторичной профилактике. См. раздел по первичной профилактике. Снижение массы тела после инсульта может приводить к уменьшению уровня АД [246].

В мета-анализе исследований, посвященных первичной и вторичной профилактике, было выявлено, что бета-каротин может увеличивать риск смерти от сердечно-сосудистых событий (ОР 1,10; 95% ДИ 1,03–1,17) событий [296]. Дополнительный прием витамина Е не предупреждает развитие сосудистых событий [297]. Жирорастворимые антиоксидантные добавки могут увеличивать смертность [298].

Витамины, снижающие уровень гомоцистеина (фолаты, В12, В6), не снижают частоту повторного инсульта и могут увеличивать частоту сосудистых событий [299-302], однако в настоящее время проводятся дальнейшие исследования [303].

9.1.5 Расстройства дыхания во сне

Расстройства дыхания во время сна могут являться одновременно как фактором риска, так и следствием инсульта, и связаны с худшим восстановлением и увеличением риска смерти в отдаленном периоде инсульта [304]. Более 50% больных с инсультом страдают нарушениями дыхания во сне, главным образом синдромом обструктивного апное во сне (ОАС). Возможен спонтанный регресс данных нарушений после инсульта, однако в ряде случаев необходима терапия. Методом выбора лечения ОАС является поддержание постоянного положительного давления в дыхательных путях. Подача кислорода и другие способы вентиляции легких могут использоваться при других (например, центральных) расстройствах дыхания во сне.

В ряде исследований случай - контроль и описаниях отдельных случаев была выявлена связь между наличием открытого овального окна (ООО) и криптогенным инсультом, как у пациентов молодого возраста, так и у пожилых [305, 306]. В двух популяционных исследованиях не было выявлено значимой связи между ООО и инсультом [307, 308]. У больных с изолированным ООО общий риск развития инсульта низкий, однако при сочетании ООО с аневризмой межпредсердной перегородки, Евстахиевым клапаном, сетью Киари, или с инсультом в анамнезе риск повторного инсульта является высоким [309]. У пациентов с ООО и с наличием или без наличия аневризмы межпредсердной перегородки может выполняться эндоваскулярное закрытие ООО [310], что снижает риск повторного инсульта по сравнению с консервативной терапией [311], однако данные рандомизированных контролируемых исследований пока отсутствуют.

Постменопаузальная эстроген-заместительная терапия не предупреждает развития сосудистых событий и может увеличивать степень тяжесть инсульта [312].

• 
  Пациентам, перенесшим инсульт, рекомендуется прием антитромботической терапии (Класс I, уровень А).
  
• 
  Больные, которым не показана антикоагулянтная терапия, должны получать антитромбоцитарную терапию (Класс I, уровень А). Рекомендуется назначение комбинации аспирина и дипиридамола, или клопидогреля. В качестве альтернативы возможно использование аспирина или трифлузала (Класс I, уровень А).
  
• 
  Комбинация клопидогреля и аспирина не рекомендована для пациентов после недавно перенесенного инсульта, за исключением специальных показаний (например, нестабильная стенокардия, или не-Q-образующий инфаркт миокарда, или недавнее стентирование) с продолжительностью терапии до 9 месяцев (Класс I, уровень А).
  
• 
  У пациентов, перенесших инсульт на фоне приема антитромбоцитарных препаратов, необходима повторная оценка патофизиологических механизмов и факторов риска инсульта (Класс IV, GCP).
  
• 
  Терапия оральными антикоагулянтами (МНО 2,0 - 3,0) рекомендована больным после перенесенного ишемического инсульта, связанного с мерцательной аритмией (Класс I, уровень А). Прием оральных антикоагулянтов не рекомендован больным с частыми падениями, низкой приверженностью терапии, неконтролируемой эпилепсией, желудочно-кишечными кровотечениями (Класс III, уровень С). Пожилой возраст не является противопоказанием для терапии оральными антикоагулянтами (Класс I, уровень А).
  
• 
  Пациенты с кардиоэмболическим инсультом, не связанным с мерцательной аритмией, должны получать оральные антикоагулянты (МНО 2,0 - 3,0) при высоком риске повторного инсульта (Класс III, уровень С).
  
• 
  Антикоагулянтная терапия не рекомендована для пациентов после не-кардиоэмболического инсульта, за исключением некоторых ситуаций, таких как атерома аорты, фузиформная аневризма основной артерии, диссекция артерий шеи или открытое овальное окно в сочетании с доказанным тромбозом глубоких вен голени или с аневризмой межпредсердной перегородки (Класс IV, GCP).
  
• 
  При наличии противопоказаний к терапии оральными антикоагулянтами рекомендована терапия низкими дозами аспирина в сочетании с дипиридамолом (Класс IV, GCP).
  

Антитромбоцитарная терапия уменьшает частоту развития сосудистых событий, включая нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт и сосудистую смерть у пациентов, перенесших инсульт или ТИА (ОР 0,78; 95% ДИ 0,76-0,80) [313].

Прием аспирина снижает риск сосудистых событий независимо от дозы (от 50 до 1300 мг в сутки) [314-317], хотя высокие дозы (более 150 мг в сутки) увеличивают риск побочных эффектов. У больных с симптомным атеросклерозом интракраниальных артерий прием аспирина так же эффективен, как и терапия оральными антикоагулянтами, и сопровождается меньшими осложнениями [318].

Клопидогрель незначительно более эффективен по сравнению с аспирином в профилактике сосудистых событий (ОР 0,91; 95% ДИ 0,84-0,97) [319]. Клопидогрель может быть более эффективен у пациентов с высоким сосудистым риском (с инсультом в анамнезе, атеросклерозом периферических артерий, симптомным поражением коронарных артерий или диабетом) [269].

Эффективность дипиридамола в снижении риска повторных инсультов близка к аспирину [320].

Эффективность трифлузала в снижении риска повторных инсультов близка к аспирину, однако характерно меньшее количество побочных эффектов [321].

Комбинация аспирина (38 – 300 мг/сутки) и дипиридамола замедленного высвобождения (200 мг дважды в сутки) снижает риск сосудистой смерти, инсульта или инфаркта миокарда по сравнению с аспирином (ОР 0,82; 95% ДИ 0,74-0,91) [320, 322]. Прием дипиридамола может вызывать головную боль, для снижения частоты которой рекомендуется постепенное увеличение дозы [323, 324].

Комбинация клопидогреля и аспирина не снижает риска ишемического инсульта, инфаркта миокарда, сосудистой смерти или частоты повторных госпитализаций по сравнению с приемом одного клопидогреля [325], однако приводит к увеличению частоты жизнеугрожающих и выраженных кровотечений. Подобным образом, в исследовании CHARISMA было выявлено, что комбинация клопидогреля и аспирина не приводит к снижению риска инфаркта миокарда, инсульта, или смерти от сердечно-сосудистых причин по сравнению только с аспирином [269]. У больных с острым коронарным синдромом в течение 12 месяцев, или после коронарного стентирования, комбинация клопидогреля и аспирина снижает риск новых сосудистых событий [326].

Терапия пероральными антикоагулянтами после некардиоэмболического ишемического инсульта по эффективности не превосходит терапию аспирином, однако приводит к большему количеству кровотечений [327-329]. Оральные антикоагулянты (МНО 2,0 – 3,0) снижают риск повторного инсульта у пациентов с неклапанной мерцательной аритмией (как при постоянной, так и при пароксизмальной форме) [330], а также при большинстве других состояний, сопровождающихся кардиальной эмболией. Антикоагулянтную терапию необходимо продолжать длительное время, или как минимум в течение 3 месяцев после кардиоэмболического инсульта, возникшего на фоне острого инфаркта миокарда [331]. Существуют противоречивые мнения о том, когда необходимо начинать терапию антикоагулянтами. После ТИА или малого инсульта терапия должна начинаться немедленно, однако в случае тяжелого инсульта с признаками обширного инфаркта по данным методов нейровизуализации (например, при размере очага поражения более 1/3 бассейна СМА) антикоагулянтную терапию необходимо начинать через несколько недель (вопрос в каждом случае должен решаться индивидуально).

У пациентов с мерцательной аритмией и стабильной ИБС не следует комбинировать пероральные антикоагулянты с аспирином [332]. Терапия антикоагулянтами может быть предпочтительной у пациентов с атеромой аорты [333], фузиформной аневризмой основной артерии [334] или диссекцией артерий шеи [335]. В продолжающемся в настоящее время исследовании ARCH проводится сравнение комбинации клопидогреля и аспирина с оральными антикоагулянтами во вторичной профилактике у больных с атеросклеротическим поражением дуги аорты.

9.2.3 Повторные сосудистые события на фоне антитромбоцитарной терапии

Подходы к терапии больных, перенесших повторные сосудистые события на фоне антитромбоцитарной терапии, остаются неясными. Необходим поиск альтернативных причин инсульта и индивидуализированная коррекция факторов риска. Альтернативными терапевтическими стратегиями могут быть: модификация образа жизни, переход на прием другого препарата или комбинация с другим антитромбоцитарным препаратом, терапия оральными антикоагулянтами.

• 
  Операция КЭАЭ рекомендована пациентам со стенозами сонных артерий 70 - 99% (Класс I, уровень А) и должна выполняться только в центрах с показателем периоперационных осложнений (любой инсульт и смерть) менее 6% (Класс I, уровень А).
  
• 
  Рекомендовано как можно более раннее выполнение КЭАЭ после последнего ишемического события, в идеале в течение первых 2 недель (Класс II, уровень В).
  
• 
  Рекомендовано выполнение операции КЭАЭ для некоторых пациентов со стенозом 50 -69%; у мужчин с полушарной симптоматикой КЭАЭ может иметь преимущества (Класс III, уровень С). Операция КЭАЭ при стенозе 50 - 69% должна выполняться только в центрах с показателем периоперационных осложнений (любой инсульт и смерть) менее 3% (Класс I, уровень А).
  
• 
  Операция КЭАЭ не рекомендована пациентам со стенозами сонных артерий менее 50% (Класс I, уровень А).
  
• 
  Рекомендован прием антитромбоцитарных препаратов как до, так и после операции КЭАЭ (Класс I, уровень А)
  
• 
  Каротидная чрескожная транслюминальная ангиопластика и/или стентирование рекомендована для некоторых пациентов (Класс I, уровень А) с тяжелым симптомным стенозом сонных артерий: при наличии противопоказаний для КЭАЭ, при стенозах в хирургически недоступном месте, рестенозе после КЭАЭ, стенозах после лучевой терапии (Класс IV, GCP). Пациенты должны получать комбинацию клопидогреля и аспирина непосредственно после стентирования и далее как минимум в течение 1 месяца
  

■ Эндоваскулярные методы лечения могут использоваться у пациентов с симптомным

Расчет степени стеноза рекомендуется выполнять согласно критериям исследования NASCET. В исследованиях ECST (European Carotid Surgery Trialists) и NASCET использовались различные методики для расчета степени стеноза, тем не менее, возможен взаимный пересчет данных, полученных в этих исследованиях [336]. Операция КЭАЭ снижает риск повторного инсульта или смерти (ОР 0,52) у пациентов с выраженным ипсилатеральным стенозом внутренней сонной артерии [280, 337, 338]. Существуют также преимущества КЭАЭ у больных с менее выраженными стенозами ипсилатеральных артерий (50 - 69%) [338]. Хирургическое лечение потенциально опасно у пациентов с менее выраженными стенозами (<50%) [338].

Операция КЭАЭ должна выполняться как можно раньше после последнего ишемического события, в идеале в течение первых 2 недель [339]. Методика проведения операции очень важна в профилактике инсульта, наложение заплаты на сонную артерию может уменьшать риск периоперационной окклюзии или повторного стеноза [340].

У пациентов старшего возраста (>75 лет) без органной недостаточности или серьезных заболеваний сердца операция КЭАЭ имеет преимущества [339]. Для женщин с выраженными симптомными стенозами (>70%) необходимо проведение операции КЭАЭ, тогда как при менее выраженной степени стеноза необходима консервативная терапия [341]. Для пациентов с amaurosis fugax, выраженным стенозом сонной артерии и высоким сосудистым риском необходимо решение вопроса о КЭАЭ, при наличии amaurosis fugax и менее выраженных факторах риска преимущество имеет консервативная терапия. Для пациентов с умеренным интракраниальным и выраженным экстракраниальным стенозами необходимо рассмотрение вопроса о КЭАЭ.

Преимущество операции КЭАЭ менее выражено у пациентов с лакунарным инсультом [342]. У больных с лейкоареозом имеется повышенный периоперационный риск [343]. Окклюзия контралатеральной внутренней сонной артерии не является противопоказанием для КЭАЭ, однако увеличивает периоперационный риск. Преимущество операции КЭАЭ является минимальным у пациентов с субокклюзией сонной артерии.

9.3.2 Ангиопластика и стентирование сонных артерий

В ряде исследований было проведено сравнение стентирования сонных артерий (ССА) и операции КЭАЭ во вторичной профилактике инсульта (таблица 9) [344-347]. В исследование SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy) было включено более 70% пациентов с асимптомными стенозами, поэтому данные этого исследования не следует рассматривать в рамках вторичной профилактики [346]. В исследовании CAVATAS (Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study) большинству больных в группе эндоваскулярного лечения выполнялась ангиопластика, стентирование проводилось только в 26% случаев [347]. В двух недавно завершившихся исследованиях были получены противоречивые результаты. В частности, в исследовании SPACE (Stent-protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy in symptomatic patients) было выявлено, что частота таких осложнений, как ипсилатеральный инсульт или смерть до 30-го дня в группе ССА составила 6,8%, в группе КЭАЭ – 6,3% (абсолютные различия 0,5%; ДИ –1,9% to +2,9%; P=0,09) [345]. Французское исследование EVA3S (Endarterectomy versus Stenting in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis) было прекращено досрочно после включения 527 пациентов по соображениям безопасности. Относительный риск любого инсульта или смерти после ССА, по сравнению с КЭАЭ, составил 2,5% (95% ДИ 1,2–5,1) [344]. Мета-анализ данных исследований показал значительно более высокий риск любого инсульта или смерти в течение 30 дней после ССА (ОШ 1,41; 95% ДИ 1,07–1,87; P=0,016) по сравнению с КЭАЭ, однако была выявлена значительная гетерогенность данных в этом анализе (P=0,035) [348]. В отдаленном периоде регистрировалось незначительное количество ипсилатеральных инсультов после обоих вмешательств (таблица 9).