Рекомендації щодо ведення хворих з ішемічним інсультом та транзиторною ішемічною атакою

Эти материалы являются новой редакцией Рекомендаций по лечению инсульта Европейской инициативной группы по инсульту (EUSI), которые были впервые опубликованы в 2000 году [1,2], и, позднее, переведены на несколько языков, в том числе испанский, португальский, итальянский, немецкий, греческий, турецкий, литовский, польский, русский и китайский. Первое обновление этих рекомендаций было опубликовано в 2003 году [2]. В 2006 году Европейской инициативной группой по инсульту было принято решение о том, что следующую редакцию рекомендаций должен подготовить более крупный авторский коллектив. В то же время, новое Европейское инсультное общество, Европейская Организация Инсульта (ESO) приняли решение об обновлении рекомендаций. Таким образом, новые рекомендации были подготовлены как членами Европейской инициативной группы по инсульту, так и Европейского инсультного общества. В декабре 2007 года, члены авторского коллектива провели трехдневную встречу в Гейбельберге (Германия), где обсудили окончательную версию новых рекомендаций. Члены авторского коллектива разделились на шесть групп, обсуждавших различные темы. В каждой группе было два сопредседателя и 5 экспертов. Для того чтобы избежать необъективности и конфликта интересов, никто из председателей не участвовал в клинических испытаниях или исследованиях, которые обсуждались в данной группе. В приложении к электронной версии этой статьи, размещена форма «конфликта интересов». Однако, учитывая большое количество авторов, подробное описание не опубликовано в печатном варианте.

Данные рекомендации касаются как ишемического инсульта, так и транзиторных ишемических атак, которые в настоящее время считаются самостоятельным состоянием. Если имеются различия в рекомендациях для этих двух заболеваний, это особо подчеркнуто; приведенные рекомендации имеют силу (правомочны) для обоих состояний. Отдельные рекомендации для внутримозговых кровоизлияний и субарахноидальных кровоизлияний уже имеются [3] или будут отдельно подготовлены. Качество доказательности и уровень включенных рекомендаций определены в соответствии с критериями Европейской Федерации Неврологических Сообществ (EFNS) (таблицы 1, 2). Обзор освещает направления экстренной помощи, помощь в отделении острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта), диагностику, первичную и вторичную профилактику, базисную терапию инсульта, дифференцированную терапию, включая экстренную помощь, терапию осложнений и реабилитацию.

Изменения в рекомендациях, которые неизбежны с появлением новых доказательств, будут постоянно вноситься в on-line версию, которую можно найти на сайте ESO. Для принятия важного решения в тактике лечения можно обратиться к on-line версии. (Примітка Робочої групи: посилання по тексту можна відкрити в Інтернеті (нажати на посилання та Ctrl)).

Инсульт является одной из лидирующих причин заболеваемости и смертности в мире [4]. Существуют большие различия в распространенности, заболеваемости и смертности от инсульта между странами Восточной и Западной Европой [5]. Это обусловлено различиями факторов риска с более высоким уровнем артериальной гипертонии и других факторов риска, которые приводят к большему количеству тяжелых инсультов в Восточной Европе [5]. Значимые региональные различия также были обнаружены и в Западной Европе. По степени распространенности инсульт является наиболее значимой причиной заболеваемости и длительной нетрудоспособности. Он также является второй по распространенности причиной деменции, наиболее частой причиной эпилепсии у взрослых и частой причиной депрессии [6,7].

• 
  Для увеличения осведомленности населения об инсульте рекомендованы образовательные программы (Класс II, уровень В).
  
• 
  Для увеличения осведомленности об инсульте среди профессионалов (парамедиков/врачей неотложной помощи) рекомендованы образовательные программы (Класс II, уровень В).
  

Задержки при оказании экстренной помощи при инсульте были выявлены на различных уровнях [20]:

• 
  На уровне населения - связаны с неспособностью распознать симптомы инсульта и обратиться за экстренной помощью.
  
• 
  На уровне скорой помощи и персонала скорой помощи - связаны с задержкой первоочередной госпитализации пациентов с инсультом.
  
• 
  На уровне стационара - связаны с задержкой выполнения нейровизуализации и неэффективной стационарной помощью.
  

Промежуток времени от появления первых симптомов до звонка в службу экстренной помощи является одним из значимых факторов задержек на догоспитальном этапе [25-28]. Основными причинами задержек обращения за медицинской помощью является не только неосведомленность о симптомах инсульта и непонимание их серьезности, но также

отрицание болезни и надежда, что симптомы пройдут сами. Это означает, что обучение населения распознавать симптомы инсульта и изменение отношения людей к острому инсульту могут уменьшить время от начала возникновения симптомов до контакта со скорой помощью.

Сами пациенты редко проявляют настороженность: во многих случаях обращаются за медицинской помощью члены семьи [28–30]. Информирование и обучение должно быть направлено как на лиц с высоким риском развития инсульта, но также и на людей, их окружающих.

Осведомленность об инсульте различается в зависимости от демографических и социально-культуральных факторов и индивидуальных медицинских знаний. Распознание признаков инсульта значительно варьирует в зависимости от характера симптомов и от того, как были заданы вопросы (например, вопрос с вариантами ответа на него или без) [31, 32].

Несмотря на то, что большинство населения согласно с тем, что инсульт - это неотложное состояние и необходимо немедленно обратиться за медицинской помощи, на практике только 50% сами звонят в службу экстренной помощи. В большинстве случаев, в первую очередь, пациент звонит своим родственникам или семейному врачу; в ряде исследований от 45 до 48% пациентов были госпитализированы семейным врачом [29, 33-36].

Большинство исследований продемонстрировало, что только 33–50% пациентов распознают симптомы инсульта. Имеются огромные различия между теоретическими знаниями об инсульте и реакцией при его развитии. В некоторых исследованиях показано, что пациенты с лучшими знаниями о симптомах инсульта не всегда поступают в стационар в более ранние сроки.

Наиболее часто используемым способом информирования об инсульте являются средства массовой информации [37–39], а также друзья и родственники, которые знают об инсульте; только в редких случаях информация поступает от семейных врачей и из книг [40– 44]. Способ получения информации зависит от возраста: пожилые люди более часто получают информацию из оздоровительных кампаний или от семейных врачей, в то время как более молодые люди – из телепередач [38–40].

В экспериментальных клинических исследованиях оценивалась роль образованности населения и его осведомленности об инсульте. В восьми нерандомизированных

исследованиях была оценена эффективность образовательных мероприятий и их влияние на задержки госпитализации или на использование тромболизиса [45–52]. В шести исследованиях, в качестве эксперимента, образовательная программа была единой для населения, парамедиков и врачей, в двух других – образование было направлено только на население. Только проект TLL включал контрольную группу [50, 51]. Во всех исследованиях результаты оценивались до и после образовательной программы. Количество проведенных тромболизисов увеличилось после проведения образовательных программ в основной группе в исследовании TLL, но только в течение 6 месяцев после их окончания [51]. Это означает, что информирование населения о симптомах инсульта должно проводиться постоянно.

Для увеличения точности постановки диагноза инсульта и скорости госпитализации в стационар, обучение должно быть также направлено на парамедиков и персонал отделений неотложной помощи [53].

Обучение студентов-медиков элементарным знаниям об инсульте во время первого года обучения в медицинском колледже продемонстрировало более высокий уровень сохранности этих знаний [55]. Объем последипломного образования является универсальным, но обучающие программы для специалистов по инсульту все еще неодинаковы в Европе. Для преодоления такой гетерогенности и увеличения количества специалистов, оказывающих помощь при инсульте, некоторые страны (например, Франция, Великобритания) разработали и внедрили национальные учебные планы. В противоположность, ряд других стран, осуществляют специализацию внутри неврологических обучающих программ. Для координации обучения, были учреждены программы European Masters Programme for Stroke Medicine (http://www.donau-uni.ac.at/en/studium/strokemedicine/index.php) и Stroke Summer Schools (http://www.eso-stroke.org).

• 
  Рекомендуется немедленный контакт со скорой медицинской помощью и приоритетный выезд СМП (Класс II, уровень В).
  
• 
  Рекомендуется первоочередная транспортировка с предварительным информированием принимающего стационара (Класс III, уровень В).
  
• 
  Пациент с подозрением на инсульт должен быть без промедления доставлен в ближайший стационар с отделением острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта), где оказывается экстренная помощь (Класс III, уровень В).
  
• 
  Диспетчеры и выездной персонал скорой медицинской помощи должны быть обучены методикам диагностики инсульта с использованием простых приемов, таких как Тест «Лицо-рука-речь» (FAST) (Класс IV, GCP).
  
• 
  Рекомендованы немедленная госпитализация в блок интенсивной терапии, клиническое обследование, лабораторные тесты и нейровизуализация, доступность использования необходимых медикаментов в принимающем стационаре (Класс III, уровень В).
  
• 
  В отдаленных районах и сельской местности рекомендуется использование вертолетов для транспортировки, с целью увеличения доступности лечения в стационаре (Класс III, уровень С).
  
• 
  В отдаленных районах и сельской местности необходимо использовать возможности телемедицины для увеличения доступности лечения в стационаре (Класс II, уровень В).
  
• 
  Пациенты с подозрением на ТИА должны быть госпитализированы без промедления в клинику для ТИА или в стационар с отделением острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта), которое может обеспечить диагностику и экстренную помощь (Класс III, уровень В).
  

• 
  Быстрое распознавание и немедленное реагирование на инсульт или ТИА.
  
• 
  Немедленное обращение за экстренной помощью и приоритет для СМП.
  
• 
  Первоочередная транспортировка с оповещением принимающего стационара.
  
• 
  Немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии, клинический осмотр, лабораторные тесты, нейровизуализация и назначение адекватной терапии в принимающем стационаре.
  

Пациенты с симптомами инсульта должны быть без промедления доставлены в ближайший медицинский центр с отделением острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта), в котором выполняется экстренная терапия. Пациенты с давностью симптомов инсульта в пределах трех часов должны быть осмотрены и транспортированы в первую очередь [20]. На каждой территории должна быть организована сеть отделений острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта) или, если нет возможности в организации таких отделений, сеть медицинских центров с возможностью оказания экстренной помощи при инсульте, с подготовленным персоналом и системой экстренной транспортировки, доступных большинству населения [61,62].

Если врачу звонит или приходит на консультацию пациент с симптомами инсульта, врач должен рекомендовать или организовать транспортировку больного через систему СМП в ближайший стационар с отделением острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта), в котором выполняются экстренные терапевтические манипуляции. Персонал бригады СМП должен информировать инсультное отделение и описать клинический статус пациента. Доверенным лицам, которые могут описать симптомы или медицинские документы пациента, следует быть вместе с больным.

Несколько специальных исследований были посвящены оценке вклада разных мероприятий в уменьшение времени от момента появления симптомов до госпитализации и увеличение процента применения методов экстренной (ранней) терапии. В большинстве исследований был использован дизайн оценки результатов до и после проведенных мероприятий, они не были ни рандомизированными, ни ослепленными касательно вида мероприятия или оценки исходов, отсутствовал текущий контроль [23, 53]. Изучаемые мероприятия включали обучающие программы и тренинги, использование вертолетного транспорта и телемедицины, реорганизацию догоспитального и госпитального протоколов ведения больных с острым инсультом.

Наиболее быстрым способом является прямая транспортировка в отделение неотложной помощи машиной скорой помощи или службой экстренной помощи [28,53,63– 65]. Вертолетный транспорт может уменьшить время до поступления в стационар [66,67], а также повысить доступность тромболитической терапии в удаленных районах и сельской местности [68]. На смешанных территориях (с сельской местностью и урбанизированными территориями), доставка больных может быть как воздухом, так и по земле, с использованием простых правил [69]. Нет исследований, которые бы сравнивали воздушную и наземную транспортировку специально для пациентов с инсультом. В одном исследовании, включавшем преимущественно пациентов с травмой, наземный транспорт обеспечивал более быстрое время доставки на расстояние менее 10 миль (около 16 км) от стационара; воздушный транспорт был быстрее для расстояний более 45 миль (около 72 км) [70]. Одно исследование продемонстрировало экономическую эффективность транспортировки пациентов с острым инсультом, потенциально подходящих для тромболизиса, вертолетным транспортом [71].

Телемедицина с использованием двусторонней видео-конференционной связи является подходящим, обоснованным и реальным способом приблизить тромболизис к пациентам в отдаленных или сельских стационарах, где по времени воздушный или наземный транспорт не применимы. Уровень оказания помощи, процент осложнений, ближайший и отдаленный прогноз для пациентов, получивших тромболизис после телемедицинской консультации в местном стационаре, и тех, кто лечился в центральных стационарах, одинаковый [72–81].

Утверждение протокола по инсульту, в котором прописан специальный алгоритм, включающий немедленный звонок ангионеврологу в отделении острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта) и приоритетную транспортировку пациента в это

отделение, является эффективным для увеличения процента пациентов, которым был проведен тромболизис, а также укорочения задержек на догоспитальном этапе [82, 83].

Алгоритми надання медичної допомоги пацієнтам з підозрою на ішемічний інсульт та ТІА наведені у додатках А та Б. [NICE clinical guideline 68. Stroke: diagnosis and initial management of acute stroke and transient ischaemic attack (TIA)].

• 
  Рекомендуется создание протокола догоспитального и госпитального оказания помощи пациентам с острым инсультом (Класс III, уровень С)
  
• 
  Рекомендуется использование вспомогательных тестов (таблица 3) (Класс IV, GSP)
  

• 
  Неспособность распознать инсульт, как неотложное состояние.
  
• 
  Плохо подходящий внутрибольничный транспорт.
  
• 
  Задержки в медицинском обследовании.
  
• 
  Задержки в выполнении нейровизуализации.
  
• 
  Нерешительность (неуверенность) при определении возможности проведения тромболизиса [20,21,24].
  

Система оказания медицинской помощи при инсульте должна объединить врачей и фельдшеров скорой помощи, сотрудников блока интенсивной терапии и специалистов по инсульту. Объединение и сотрудничество между врачами скорой помощи, приемного отделения, радиологами, специалистами клинической лабораторной диагностики и неврологами очень важно для быстрого начала лечения [90-92]. Сотрудничество врачей скорой помощи и приемного отделения позволило увеличить число тромболизисов [93]. В стационарах, где пациенты не госпитализируются напрямую в отделение острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта), необходимо внедрить систему, которая бы позволяла приемному отделению как можно быстрее предупреждать инсультную бригаду. Регулярное информирование врачей приемного отделения или специалистов по инсульту во время транспортировки позволило уменьшить время задержки в стационаре [82, 94-96], увеличить

число тромболизисов [93,94], снизить продолжительность пребывания в стационаре [96] и снизить больничную летальность [93].

Высокодостоверные методы распознавания инсульта крайне необходимы для быстрой диагностики инсульта [97]; заболевания, имитирующие инсульт, такие как мигрень и эпилептические припадки, могут создавать существенные проблемы [98, 99]. Использование тестов распознавания инсульта, таких как тест Лицо-Рука-Речь и тест ROSIER, может помочь правильному распознаванию инсульта персоналом приемного отделения [60, 98, 100].

Невролог или специалист по инсульту должны быть вовлечены в оказание неотложной помощи пациенту с инсультом и доступны в приемном отделении [99]. Сравнение помощи невролога и не невролога, в двух исследованиях, проведенных в США, продемонстрировало, что неврологи используют более исчерпывающие и дорогостоящие тесты, но их пациенты имеют более низкую госпитальную и 90-дневную летальность и более независимы при выписке [101, 102]. В то же время, это может оказаться неверным для некоторых стран, например, Великобритании, где большинство специалистов по инсульту не являются неврологами, но демонстрируют высокий уровень в оказании медицинской помощи пациентам с ТИА и инсультом.

Реорганизация отделения острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта) поможет избежать препятствий и ненужной внутрибольничной транспортировки. Методы нейровизуализации должны находиться в непосредственной близости к инсультному или приемному отделению, и пациенты с инсультом должны иметь приоритет для обследования [90]. Нейрорадиологи должны быть оповещены как можно быстрее [90]. В финском исследовании, внутрибольничные задержки были уменьшены за счет перемещения компьютерного томографа ближе к приемному отделению и приведению в исполнение системы предупреждения [95]. Тромболизис должен начинаться в комнате КТ или непосредственной близости от томографа. Ангиографический блок должен быть реально доступным в случае необходимости эндоваскулярного вмешательства.

Должны быть доступны написанные протоколы помощи больным с инсультом; центры, использующие подобные протоколы, чаще применяют тромболизис [93]. Постоянное совершенствование плана действий также позволяет снизить задержки на госпитальном этапе [81, 103]. Должен быть определен и продуман стандарт для каждого лечебного учреждения и внедрен на региональном и национальном уровне. Минимальным требованием является контроль времени «от двери» до нейровизуализации и «от двери» до начала терапии.

В то время как у небольшого количества пациентов с инсультом имеются жизнеугрожающие состояния, у многих возникают значимые физиологические изменения или сочетанная патология. Симптомы и признаки, которые могут прогнозировать последующие сложности, такие как обширный инфаркт миокарда, кровотечение, повторный инсульт. Такие проблемы, как гипертонические кризы, сочетанный инфаркт миокарда, аспирационная пневмония, сердечная и почечная недостаточность, должны быть распознаны как можно раньше. Тяжесть инсульта оценена по Шкале Национального института здоровья (NIHSS) [104].

Исходная оценка должна включать:

• 
  Определение дыхания и функции легких.
  
• 
  Ранние признаки дисфагии, предпочтительно с использованием теста оценки глотания [105].
  
• 
  Оценка сопутствующих заболеваний сердца.
  
• 
  Измерение артериального давления и ЧСС.
  
• 
  Определение оксигенации с использованием, если возможно, пульсоксиметров.