Polisnummer(s)
|
|  Yüklə 0.53 Mb.
|
Algemeen Schadeformulier WWW.insurance-4You 
Polisnummer(s) Schadenummer De schademelding heeft betrekking op: Aansprakelijkheid Inboedel Opstal Reis Rechtsbijstand
Naam Tel.verblijfadres Adres Postcode, woonplaats Email Telf. Nr IBAN nummer.
Schadedatum ____ - ____ -_______ tijdstip ____:_____ uur Plaats / Adres schade Omschrijving van de toedracht:
Hebt u aangifte gedaan nee ja, naam politiebureau (kopie aangifte bijvoegen) Door wie is de schade veroorzaakt Naam Verblijfadres Postcode, Woonplaats Geboortedatum Waarmee was de veroorzaker bezig op het moment van de schade In welke relatie staat de veroorzaker tot u familie arbeidsverhouding anders Medeschuldigen/ kan schade verhaald worden nee ja (naam/adres hieronder vermelden) Waren er getuigen nee ja (naam/adres hieronder vermelden) Schadebedrag Gegevens beschadigde / vermiste goederen (voorwerp/merk en type) Aankoopdatum Aankoopbedrag Geschatte schade 1. € € 2. € € 3. € € Totaal € Nota’s of offertes meezenden Met wie kan er eventueel contact worden verzekeringnemer opgenomen om de schade op te nemen benadeelde ____ tel.nr Is de schade te herstellen nee ja, reparatie wordt uitgevoerd door (naam/adres hieronder vermelden)
Bent u elders tegen deze schade verzekerd nee ja maatschappij Verzekerd bedrag polisnr.
In welke hoedanigheid wordt u aansprakelijk gesteld. Particulier Bedrijf Welke schade werd er toegebracht persoonlijk letsel, n.l. Materiële schade, n.l. Waarmee werd de schade veroorzaakt Wie is de benadeelde Naam Adres PC / Woonplaats Telefoonnr. IBAN nummer. In welke relatie staat benadeelde tot familie kennis u dan wel tot de veroorzaker arbeidsverhouding anders, nl
De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens kunnen worden opgenomen in het klantenbestand gevoerd door de maatschappij waarbij u verzekerd bent, of die u aansprakelijk acht. Ondergetekende verklaart - Vorenstaande vragen en opgave naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen. - Dit formulier en eventueel aanvullende gegevens aan verzekeraar te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op schadevergoeding - Van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen. Plaats Datum Handtekening verzekeringnemer/verzekerde |