Ana səhifə

PM: Litium i samband med graviditet


Yüklə 17.01 Kb.
tarix24.06.2016
ölçüsü17.01 Kb.
PM: Litium i samband med graviditet.
Det finns stor erfarenhet av litiumbehandling under graviditet. Den tidigare höga risk för missbildningar som tillskrevs litium har tonats ner i senare undersökningar. Riskuppskattningen är mycket osäker, och framför allt har en ökad risk för hjärtmissbildningar rapporterats.1-3 Trots detta räknas litium som den troligen säkraste stämningsstabiliseraren under graviditet.4 Rapporter finns också om neonatala komplikationer i form av ”floppy baby syndrome”, kongential hypotyroidism samt nefrogen diabietes insipidus. Uppföljning av barn som exponerats för litium har ej påvisat sena utvecklingsrubbningar. Om ett foster utsatts för litium under första trimestern finns ej anledning av detta skäl att rekommendera avbrytande av graviditet. Litium går över i bröstmjölk och koncentrationen av litium i barnets blod vid amning är cirka 25% av mammans blodkoncentration.5
1. Ställningstagande till litiumbehandling under graviditet
En utgångspunkt för rådgivning är att ompröva all medicinering vid planerad eller konstaterad graviditet. En annan är att okontrollerad affektiv sjukdom under graviditet och nyföddhetsperiod innebär större risker än medicinering. Man måste alltså väga riskerna av litiumbehandling för fosterutvecklingen mot riskerna vid utsättning av farmaka. Återinsjuknanden innebär stor risk för både mamman och det växande fostret.4, 6 Utsättning av litium hos gravida ledde till återfall hos 52 % av fallen i en modern studie.7 Detta är allmänna riktlinjer för rådgivningen:


  • Lågriskpatient. Hos patient med affektiv sjukdom som varit stabil under lång tid och som inte tidigare uppvisat snabba eller allvarliga återinsjuknanden vid utsättning av farmaka rekommenderas vanligen att man gör ett försök att utsätta litium innan graviditet planeras. Litium måste utsättas långsamt, helst under tre månader (minst en månad), annars ökas risken för ett snabbt återinsjuknande.8

  • Mellanriskpatient. Överväg utsättande före graviditet, återinsättande av litium efter första trimestern.

  • Högriskpatient. Patient med instabil sjukdom och/eller anamnes på snabba återinsjuknande vid tidigare utsättningsförsök rekommenderas som regel att fortsätta med litium.


2. Handläggning under graviditet.


  • Monitorering. Oavsett beslut om medicinering måste den gravida kvinnan följas noggrant under hela graviditeten. Om kvinnan är utan medicinering måste det kliniska tillståndet följas. Vid behov ges nödvändiga farmaka eller ECT. Litium är ofta förstahandsval vid behov av bipolärbehandling under graviditet (valproat bör om möjligt undvikas).

  • Dosering. Risken för fosterskador är dosberoende, så man bör eftersträva lägsta effektiva s-koncentration av litium. Litiumkoncentrationen sjunker vanligen under slutet av graviditeten och dosering måste oftast justeras uppåt. Vid litiumbehandling föreslås monitorering av s-li vid konstaterad graviditet och sedan varje månad, samt TSH, P-kreatinin och S-Ca vid några tillfällen under graviditeten.




  • Samordning med MVC och BB. Samordning med MVC och BB måste göras. Ta personlig kontakt med ansvarig läkare och/eller barnmorska. Ett skriftligt behandlingsprogram bör upprättas som skickas både till MVC och förlossningsavdelning. Det bör innefatta praktisk planering för förlossningen och instruktioner för hur medicinering ska ske under och efter förlossningen. Frågan om medicinering under amning bör vara klarlagd i god tid före förlossningen. Om kvinnan skulle motsätta sig att kontakt tas mellan mödravård och psykiatri är det viktigt att veta att sekretesslagen inte hindrar utlämnande av uppgifter om det behövs för en nödvändig insats till skydd för det väntade barnet.9

  • Ultraljud under graviditet. Om fostret exponerats för litium eller antiepileptika under den första trimestern bör ett ultraljud och fetal ekokardiografi göra i vecka 16-18. Som regel ombesörjes detta av MVC eller specialmödravården.


3. Handläggning i samband med förlossning.
Postpartumperioden är en högriskperiod för insjuknande i depression, mani eller postpartumpsykos. Mellan 50 och 80 % av bipolära insjuknar i någon form av affektiv episod inom 6 månader postpartum, och 10-20 % utvecklar allvarlig mani eller psykos, om inte profylax ges.4, 7 Risken för postpartumpsykos är som högst dag 2-14 efter förlossningen, men risken kvarstår åtminstone de första 6 månaderna. Patienterna måste få optimal handläggning i samband med partus för att minska denna risk.


  • Omvårdnad på BB. Kvinnor med bipolär sjukdom bör få eget rum för att ges optimala förhållanden för sömn och omhändertagande. Tillfälliga doser av oxazepam eller zolpidem kan ges för att trygga sömnen postpartum. Nyblivna mammor med bipolär sjukdom ska inte gå på tidig hemgång utan kvarstanna 3-7 dagar på BB efter förlossning. Om mamman medicinerat skall barnet undersökas dagligen av barnläkare på BB som också tar ställning till extra uppföljning av barnet efter utskrivning. Den nyblivna mamman ska träffa psykiater innan hemgång med planering för uppföljning.




  • Hydrering vid litiumterapi. Det finns exempel på litiumbiverkningar hos moder och barn i samband med partus. Detta beror som regel på uttorkning av i samband med förlossningen och/eller alltför höga litumkoncentrationer hos mamman. Kvinnor som medicinerar med litium bör därför ta prov på s-litium vid inkomsten till BB. Man måste vara uppmärksam hydreringen av kvinnan vid förlossningen. Hydreringen kan i okomplicerade fall ske oralt, men man bör vid osäkerhet om uttorkning föreligger alltid överväga intravenös hydrering. Det är bra om navelsträngsprov kan tas från barnet vid förlossningen med analys av litiumhalt. S-litium på mamman tas innan utskrivningen från BB.




  • Justering av litiumdos. I samband med förlossningen återgår kvinnans kroppsvattenvolym till det normala. Dosen av litium ska därför justeras åter till den dos hon hade innan graviditeten.




  • Insättande av litium profylaktiskt. Litium är det enda preparat som har evidens för att förebygga postpartumpsykos och mani.10 Kvinnor med bipolär sjukdom typ I eller tidigare postpartumpsykos som inte redan är insatta på litium bör rekommenderas att sätta in litium postpartum. Hos kvinnor med bipolär typ II eller bipolärt spektrum måste behovet av profylax vägas mot risken för barnet vid amning. Om man ger litium ska dosen vara den ordinarie och behandlingen inledas inom 24 tim efter förlossningen. S-litium tas efter 5-7 dagar. Om litium inte är lämpligt kan valproat eller olanzapin vara alternativa preparat, även om systematisk dokumentation saknas för dessa.


4. Litium och amning.
Litium har traditionellt ansetts inkompatibelt med amning men det absoluta litiumförbudet har allt mer luckrats upp. Det amerikanska barnläkarförbundet rekommenderar att amning ska ske med ”försiktighet” vid litiumbehandling.11 Fall av komplikationer av litium har främst rapporteras vid litiumöverdosering av modern eller vid intorkning av det ammande barnet, till exempel vid gastroenterit. Som regel avråds dock från amning vid litiumbehandling, men det kan finnas fall då man tvingas välja mellan att tillåta amning eller att kvinnan utsätter en väl fungerande litiumbehandling. I dessa fall kan det vara mest tillrådligt att tillåta amning. Detta kräver dock samarbete mellan barnläkare och psykiater, med monitorering av såväl mamma som barn. Mamman bör alltid ha träffat barnläkare i god tid före förlossningen om detta alternativ övervägs. Om barnet föds prematurt avråds bestämt från amning mamman är litiumbehandlad. Vid litiumbehandling under amning rekommenderas S-li, P-kreatinin, S-urea och TSH 6 veckor efter partus. Upprepa provtagning var 4-6 vecka utifrån klinisk bild i samråd med barnläkare.12 Vid risk för intorkning hos barnet (gastroenterit, feber) bör amningsfrekvensen minska eller upphöra tills barnet är bättre.


Mats Adler, överläkare vid Affektiva Mottagningen M59, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, 2006-09-07.

Referenser:

 1. Källén B, Källen K. Läkemedel och fosterskador. JANUS. Läkemedelsinformation för sjukvården.; 2004.

2. Yonkers KA, Wisner KL, Stowe Z et al. Management of Bipolar Disorder During Pregnancy and the Postpartum Period. Am J Psychiatry 2004;161:608-620.

3. Cohen LS, Friedman JM, Jefferson JW, Johnson EM, Weiner ML. A reevaluation of risk of in utero exposure to lithium. Jama 1994;271:146-50.

4. Viguera AC, Cohen LS, Nonacs R, Baldessarini R. Management of Bipolar Disorder During Pregnancy and the Postpartum Period: Weighing the Risks and Benefits. In: Cohen LS, Nonacs R, eds. Mood and Anxiety Disorders During Pregnancy and Postpartum. 24 vol. Washington D.C.: American Psychiatric Publishing, Inc.; 2005:53-76.

5. Viguera AC, Newport JD, Ritchie JC et al. Lithium and Lactation. Sixth International Conference on Bipolar Disorder. Pittsburgh, USA.; 2005.

6. Bonari L, Pinto N, Ahn E, Einarson A, Steiner M, Koren G. Perinatal risks of untreated depression during pregnancy. Can J Psychiatry 2004;49:726-35.

7. Viguera AC, Nonacs R, Cohen LS, Tondo L, Murray A, Baldessarini RJ. Risk of Recurrence of Bipolar Disorder in Pregnant and Nonpregnant Women After Discontinuing Lithium Maintenance. Am J Psychiatry 2000;157:179-184.

8. Baldessarini RJ, Tondo L, Floris G, Rudas N. Reduced morbidity after gradual discontinuation of lithium treatment for bipolar I and II disorders: a replication study. Am J Psychiatry 1997;154:551-3.

9. Tryckfrihetsförordning 1949:105 och sekretesslag 1980:100.; 1980.

10. Cohen LS, Sichel DA, Robertson LM, Heckscher E, Rosenbaum JF. Postpartum prophylaxis for women with bipolar disorder. Am J Psychiatry 1995;152:1641-5.

11. Gartner LM, Morton J, Lawrence RA et al. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2005;115:496-506.

12. Viguera AC. Updates on Course and Treatment of Women With Bipolar Disorder During Pregnancy and the Postpartum Period. Sixth International Conference on Bipolar Disorder. June 16-18, 2005. Pittsburgh, Pennsylvania. USA; 2005.








Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©atelim.com 2016
rəhbərliyinə müraciət