Paraziter deri hastaliklari
|
|  Yüklə 85.5 Kb.
|
PARAZİTER DERİ HASTALIKLARIProf.Dr. Mustafa ŞENOLEmekli Öğretim Üyesi Aralarında bazı bölgesel ve iklimsel farklar olmakla beraber, bu grup hastalıklar ülkemizde sık görülmektedir. Epidemiyolojik olarak aşağıdaki sıra ile incelenebilirler:
Skabies, mite (akar) türünden bir artropod olan sarcoptes scabiei hominis’in yolaçtığı bir deri enfestasyonudur. Dünyanın her tarafında, her yaş ve cinste görülür. Kış ve sonbahar aylarında sık görülür. Şiddetli kaşıntılı deri lezyonlarıyla karakterizedir. En önemli bulaşma yolu deriden deriye doğrudan temastır. Ayrıca ortaklaşa kullanılan eşyalarla da geçiş olur. Aile bireylerinde veya hasta yakını kişilerde de sıklıkla enfestasyon vardır. İnokülasyondan kaşıntının başlamasına kadar geçen süre ortalama 1 aydır. Deri yüzeyinde çiftleştikten sonra erkek ölür, dişi sarkopt ise korneuma yerleşir ve bir aylık yaşam süresini burada tamamlar. Bu süre içerisinde açtığı tünelcikler (sillon) içerisine 40-50 yumurta bırakır ve bunlardan da 3-4 gün içinde larvalar oluşur. Larvalardan da nimfler ve erişkin parazitler gelişir. Yetişkin bir hastada 15-25 adet sarkopt bulunur. Sarkopt dış ortamda iki gün hayatta kalabilir. Klinik: Uyuzun klinik belirtileri şöyle sıralanabilir: 1. Sillon (burrow, tünel): Sarkopt’un korneum içinde açtığı tünellerin dıştan görünümüdür. Bu 0.5 ile 1 cm uzunluğunda, deriden hafif kabarık, düz veya zig zaglar gösteren ince hatlardan ibarettir. Bu yolların sonunda genellikle küçük bir vezikül mevcuttur (vezikül perle), bu vezikülün içinde sarkopt bulunur. Tüneller en çok el parmak araları ve el yan taraflarında ve genital bölgede bulunurlar. Şüpheli bölgeye mürekkep uygulanıp yıkanırsa kolaylıkla görülebiliiler. 2. Gece kaşıntısı: Sarkopt geceleri yatakta yani sıcak ortamda hareket ettiğinden, hastalarda geceleri artan şiddetli bir kaşıntı görülür. Kaşıntının oluşmasında sarkoptun enzimleri veya dışkısına karşı gelişen, özellikle geç tip hipersensitivitenin yanında, tip III ve tip I immünolojik rekiyonlar da rol oynamaktadır. 3. Polimorfik deri lezyonları: Kaşıntı ve sarkopt’un uyardığı reaksiyonlar sonucu ve araya giren sekonder enfeksiyonlara da bağlı olarak poliformik elemanter lezyonlar meydana gelir. Bunlar ekskoriyasyon, erozyon, vezikül, papül, püstül, kurut ve likenifikasyon gibi belirtilerdir. 4. Simetrik yerleşim: Hastalık deride simetrik bir yerleşim gösterir. Derideki bu yerleşim teşhis açısından önemlidir. Lokalizasyon bölgelerini şöyle sıralayabiliriz: el parmak araları, el bileği, dirsek, koltuk altı ön duvarı, kuşak bölgesi, gluteal bölge, diz, iç ve dış malleolar bölge, kadınlarda meme başı ve çevresi, erkeklerde glans penis özel yerleşim bölgelerindendir. Bu yerleşim imajiner bir çember olarak (Hebra çemberi) akılda tutulabilir. Çocuklarda bunlara ilave olarak yüz, el içi ve ayak tabanlarında da yerleşebilir.Yetişkinlerde yüz, saçlı deri ve interskapuler bölge tutulmaz. 5. Aile enfeksiyonunun olması. Tanı: Sillon’dan kazıntı yaparak direkt mikroskopta sarkoptun kendisinin, yumurta veya fekal artıklarının görülmesi en güvenli tanı yöntemidir. Fakat ekskoriyasyonlar ve diğer deri bulguları arasında sillonları tespit etmek her zaman kolay olmayabilir.Bu durumda yukarıda sayılan diğer klinik belirtiler ile tanıya gidilir. Ayırıcı tanı: Nörotik ekskoriasyonlar, ekzematöz dermatitler, pedikülozis korporis ve dermatitis herpetiformis, ilaç erupsiyonları. Ayrıca glans penisi tutan lezyonlar (şankır scabiei) sifiliz şankır’ını gizleyebilir. Tedavi: Hastalık bir aile enfeksiyonu olduğundan, ailedeki diğer fertlerin de aynı şekilde tedaviye alınması gerekmektedir. Tedavide kullanılan çeşitli ilaçlar vardır. 1. Permethrin %1 ve 5 krem, losyon ve şampuan (Zalvor, Kwellada, Nix): Toksisitesi az, skabisid (paralitik) etkisi güçlüdür. İlaç, akşam bir duştan sonra baş hariç bütün vücuda uygulanır, çıkarılan giysiler tekrar giyilir, 7-8 saat sonra yeniden duş alınır. Yeni giysiler giyilir. Çamaşır ve eşya dezenfeksiyonu yapılır. İki aylıktan küçük bebeklerde ve gebelerde kullanılmamalıdır. 2. Piretrin %1 losyon ve şampuan (Kwell-P): Krizantem bitkisinin yaprağından elde edilen doğal ilaçlardır. Permetrin gibi uygulanır. 3. Benzil benzoat %12.5 ve 25 losyon ve şampuan (Scabin, Benzogale): Permetrin gibi uygulanır. 4. Gama benzen heksaklorid %1 sol. (Kwell): Nörotoksik etkilerinden dolayı Türkiye’de kullanımdan kalkmış olup yurtdışında halen kullanılmaktadır. 5. Kükürtlü merhem (Vazelin içerisinde %6-12’lik hazırlatılır veya Pomad Wilkinson): Toksisitesi olmadığından bebeklerde ve gebelerde tercih edilir. Kokusu ve kirliliği istenmeyen tarafıdır. Banyo yapılmadan 3 gece üstüste uygulanır. Dördünce gece banyo yapılır, eşyalar dezenfekte edilir. 6. Crotamiton krem (Eurax): Etkisi çok güçlü değil, toksisitesi az. Türkiye’de preparatı yoktur. Tedavi sonrası takip: İlk tedaviden sonra 15 gün kadar kaşıntı azalarak devam edebilir. Gereğinde 1-2 hafta sonra aynı tedavi tekrarlanabilir. İlave olarak antihistaminikler, topikal kortikosteroidler ve sekonder infeksiyon varsa antibiotikler verilebilir. SKABİES’İN DİĞER ŞEKİLLERİ: Yaşlılarda skabies: Yaşlılarda parazite karşı reaksiyon daha sessizdir. Tanı sıklıkla gözden kaçabilir ve şiddetli kaşıntı “senil pruritus”, kuru deri veya anksieteye bağlanabilir.Yaşlı hastalarda sırt tutulumu yaygındır. Permetrin krem tedavisi haftada bir tekrarlanmalıdır. Hasta tırnaklarını sık aralıklarla keserek kısaltmalıdır. Norveç uyuzu (crusted scabies): İmmünsüpresse kişilerde ortaya çıkar. Kaşıntı duyusu azalmıştır. El, ayak, saçlı deride aşırı derecede hiperkeratoze lezyonlar, tırnaklarda kalınlaşma vardır. Lezyonlarda sayısız sarkopt vardır. Skabisidlere cevap vermez, topik katran ve kortikosteroidler yararlıdır. Nodüler skabies: Hipersensitiviteye bağlı olarak gelişen yaygın, eritemli nodüller vardır. Nodüler lezyonlar skabiesli hastaların %7-10’unda gelişir. Penis, skrotum, aksilla, bilekler ve areolada sıklıkla bulunur. Arpa uyuzu: Pediculoides ventricosus’un ekten olduğu ve hububat taşıyanlarda veya hububatla ilgili işler yapan kimselerde görülen bir hastalıktır. Klinik olarak kaşıntılı eritemli papüler, bazen veziküler lezyonlar meydana gelir. Hastalık kendiliğinden 4-5 günde iyileşir. Tedavi olarak tuzlu su ile banyo yapmak veya deniz suyuna girip çıkmak yeterli olur. Hayvan uyuzları: Kedi, köpek, at, koyun ve vahşi hayvanlarda görülen uyuzun insanlara geçmesiyle meydana gelir. Etken deride yaşamaz. İnsandan insana geçiş olmaz. Klinik belirti olarak hayvanla temas eden bölgelerde veya parazitin girdiği bölgelerde ödemli kaşıntılı papüller (ürtikere benzer) meydana gelir. Hastalık genellikle asimetrik bir yerleşim gösterir. Tedavi olarak dıştan kükürtlü sulu pudralar ve sistemik antihistaminikler kullanılır. II- PEDİKÜLOZİS (Bitlenme) Bitler kanla beslenen ekto parazitlerdir. İnsan vücudu dışında 48 saatten fazla yaşayamazlar. Fakat yumurta (sirke) veya nimf (yavşak)’ler kıl gövdesine yapışarak insan vücudunda 1 ay kadar yaşamlarını sürdürebilirler. Deri reaksiyonları bitin salgı ve feçesine karşı oluşan hipersensitivite reaksiyonu sonucu gelişmektedir. İnsanlarda hastalık yapan 3 çeşit bit vardır: Pediculus capitis (baş biti) pediculus corporis (vücut biti) ve phthirus pubis (kasık biti). Vücut biti daha büyük olmakla beraber baş biti ile benzer morfolojik özellikler gösterir. Phthirus pubis farklı anatomik yapıda olup, ikinci ve üçüncü bacak çiftleri pençelidir. Bu parazitler, yerleşim bölgelerine göre klinik olarak 3 farklı hastalık tablosu yaparlar. Bitlenme özellikle okullarda salgınlar yapmaktadır. 1. Pedikülozis kapitis (baş bitlenmesi): Kadınlarda ve çocuklarda sık görülen bir enfestasyondur. En yaygın belirtisi, ense ve baş bölgesinde kaşıntıdır. Bit ve sirkeler daha çok ense, kulak arkaları ve temporal bölgede bulunurlar. Kaşıntı sonucu piyodermi ve ekzematöz deri belirtileri gelişebilir. Sekonder infeksiyon sonucu özellikle oksipital bölgede püstül, kurut, adenopati görülür, kötü bir koku oluşabilir. Ensede ve temporal bölgede görülen piyodermilerde ve ekzematöz deri belirtilerinde pedikülozis kapitis düşünülmelidir. Tanıda bit, nimf ve sirkelerin görülmesi esastır. Erişkin bitler (yaklaşık 10 adet) nadiren görülür, fakat kıl gövdesine sıkıca yapışık nimf ve sirkeler kolayca farkedilir. II. Pedikülozis korporis (gövde bitlenmesi): En az görülen klinik formdur. Kötü hijyenik şartlarda yaşıyan, yaşlı, debil kişilerde ve savaş şartlarında görülür. Bitler çamaşırların ve elbiselerin dikiş yerlerinde yerleşirler ve yumurtalarını (sirkeleri) buralara bırakırlar. Gövdede eritemli makül ve papüller, ekskoriye lezyonlar meydana gelir. Sonra sekonder infeksiyonlar gelişir. Gövde bitlenmesinde interskapüler bölge, boyun ve belde ekskoriasyon, piyodermiler hiperpigmantasyon görülür (vagabond=serseri hastalığı).
Puberteden sonra görülür ve sıklıkla seksüel temas sonucu geçer. En çok anogenital bölge kıllarını tutar. Bazan gluteal, aksiller ve hatta sakal bölgesinde de yerleşebilir. Özellikle çocuklarda kirpikler de tutulabilir. En belirgin semptom kaşıntıdır, ama daha hafiftir. Parazitler, pubik folliküllere yarı gömülmüş durumda görülür. İnguinal adenopati ve mavi gri maküller (maculae ceruleae) de görülebilir. Tedavi: 1. Permethrin %1’lik saç kremi veya şampuan: Saçlı deride 10 dakika bekletilip yıkanır. Tek uygulama genellikle yeterlidir, gerekirse 1-2 hafta sonra tekrarlanabilir. 2. Piretrin %1 şampuan (Kwell-P): Permetrin gibi uygulanır. 3. Yumurtaların kolay ayrılması için saçlar %3-5’lik asetik asid solüsyonu veya ksilol ile ıslatılıp 15 dakika sonra sık dişli bir tarakla taranır. 4. Vücut biti için hastanın çamaşırları sıcak suda yıkanır ve sıcakta kurutulur. Temizlenemeyen eşyalar plastik torbada 1 hafta-10 gün bekletilir. 5. Kirpik tutulumunda vazelin veya fizostigmin göz pomadı uygulanır ve mekanik temizlik yapılır. 6. Saçlar ve diğer vücut kılları kesilmeli veya kısaltılmalıdır. 7. Aile bireyleri, yakın temasta bulunulan kişiler ve cinsel partnerler de kontrol edilmeli ve gerekirse tedavi edilmelidir. III. LAYŞMANYAZİS (Şark çıbanı, yıl çıbanı, gün çıbanı) Tripanazomalardan layşmanya türlerinin sebep olduğu bir grup hastalıktır. Üç cins layşmanya vardır ve buna bağlı olarak üç ayrı klinik tablo ortaya çıkar: 1. Leishmania tropica, layşmanyazis kutis’i (şark çıbanı) yapar. 2. Leishmania Braziliensis, mukokutanöz layşmanyazis’i (Amerikan layşmanyazis’ini) ni yapar. 3. Leishmania Donovani, Kala-azar visseral layşmanyazis’i yapar.
Hastalığın değişik bölgesel isimleri vardır (Antep çıbanı, Halep çıbanı, yıl çıbanı vs.), yurdumuzda özellikle Güneydoğu Anadolu ve Doğu bölgelerimizde sık, diğer bölgelerde ise seyrek olarak görülür. Etken, L. tropica’dır. Dokuda, makrofajlar içinde veya serbest halde, yuvarlak veya oval, 2-3 mikron büyüklüğünde görülür (amastigot). Kültür ortamında (NNN besiyeri) ve ara konakçıda (filebotom) flajelli olarak çoğalır (premastigot). L. tropica’nın iki türü vardır; a- L. tropica major, b- L. tropica minor. 1. L. major’un rezervuarı kemirici hayvanlardır. L. minör’de ise rezervuar insanlardır. Parazit hayvanlardan insanlara ve insandan insana Phlebotomus’lar (tatarcık) tarfından taşınır. Phlebotomus papatasi en başta gelen ara konakcı ve bulaştırıcıdır. L. tropica hayat siklusunu konakçı ve ara konakçıda geçirir. Enfekte insan veya hayvandan alınan parazit, tatarcığın barsak sisteminde leptomonas şeklinde (flajelli) çoğalır, daha sonra ağız sistemine gelerek sokma neticesi sağlam şahısları enfekte eder. Dokuda flajelini kaybeden parazit hastalık tablosunu yapar. Klinik: Hastalığın inkübasyon periyodu, L. tropica’nın cinsine, virülansına, organizmaya giren parazit sayısına ve kişinin immünitesine (geç, granülomatöz tip) bağlı olarak 15 gün ile 6 ay arasında değişir. Hastalık yüzde, yanak, burun, alın çene, dudak, el, önkol gibi açık bölgelere lokalizasyon gösterir. Hastalığın dört klinik şekli vardır. 1. Minör tip (kuru veya geç ülsere olan tip): L. minör tarafından meydana getirilir. En sık görülen klinik tiptir. İnkübasyon zamanı 2 aydan daha uzundur. Parazitin girdiği yerde küçük, kırmızı-kahverengi bir tüberkül meydana gelir. Major tipe nazaran gelişip büyümesi daha yavaştır. 6. ayın sonunda ancak 1-2 cm kadar çapa ulaşarak ülserleşir ve üzerinde kurut oluşur. Kurut alta yapışıktır ve kolaylıkla kaldırılamaz. Krutun altında bir takım dikensi çıkıntıların olduğu görülür ve bu fenomen Hulusi Behçet’in çivi belirtisi adını alır. Tedavi görmeyen hastalarda hastalık 10-12 ay içerisinde skatris ile sonuçlanır. Minör tip genellikle şehirde yaşayanlarda görülür. Lezyon genellikle tektir ve en çok yüzde yerleşir. Kendine karşı bağışıklık oluşturur. 2. Majör tip (sulanan veya erken ülsere olan tip): Hastalık L. majör tarafından meydana getirilir. İnkübasyon periyodu 2 aydan kısadır. Bu sürenin sonunda inokülasyon yerinde kırmızı, furonküle benzer bir tüberkül veya nodül meydana gelir. İki hafta içerisinde orta kısımdan ülserleşmeye başlar ve etrafa doğru genişler. 2-3 ay içerisinde 3-6 cm çapa ulaşır. Bu tip genellikle 6 ay içerisinde kendiliğinden skatris bırakarak iyileşir. Daha çok kırsal kesimde yaşayanlarda görülür. Lezyonlar multipl eksudatif ülserler şeklinde de gelişebilir. Kendine ve minör tipe karşı bağışıklık oluşturur. Komplikasyonları: En sık görülen komplikasyon kozmetik açıdan hoş olmayan bir sikatris oluşmasıdır. Ülsere olan şekillerde sekonder mikroorganizmaların araya girmesiyle erizipel, sellülit gibi diğer komplikasyonlar gelişebilir. Geç komplikasyon olarak skatisler üzerinde yassı hücreli karsinom meydana gelebilir. Histopatoloji: Histopatolojik tablo lupus vulgarise çok benzer. Dağınık plazma hücrelerinin bulunması ve makrofajlar içerisinde parazitin görülmesiyle lupus vulgaristen ayrılır. Tanı: Tanı anamnez (epidemiyolojik özellikler) ve klinik görünüm ile konulabileceği gibi en kesin yol parazitin tespit edilmesidir. Minör tipte 3-4 aydan itibaren immünite gelişeceğinden 5-6 ay sonra, major tipte ise 3 aydan sonra lezyonda parazit tespit edilmeyebilir. Parazit en kolay sürme veya yayma preparat metodu ile, Giemsa veya HE boyaları ile tespit edilir. Parazit NNN (Novy-MacNeal-Nicolle) besi yerinde 21 günde hareketli promastigot şeklinde ürer. Leishmanin (Montenegro) deri testi: Enfestasyondan 3 ay sonra pozitif olmaya başlar. İntra dermal olarak yapılan test pozitif ise 48-72 saat sonra eritemli bir papül ve nodül oluşur.
1. Lokal tedavi: Kriyoterapi, intralezyonal antimon bileşikleri, hipertermi, eksizyon, elektrokoter, laser, topik %15 paramomycin sulfat, derişik sodyum klorür enjeksiyonu... 2. Sistemik tedavi: a. Sodyum antimon glukonat (Pentostam) günde 10 mg/kg, im, on gün. b. Meglümin antimonat (Glucantime) günde 20 mg/kg, im, on gün. c. Alternatif tedaviler: Ketakonazol, rifampisin, itrakonazol, allopürinol... 3. Tatarcık mücadelesi 2. Mukokutanöz layşmanyazis (Amerikan layşmanyazis’i): Hastalık L. Brasiliensis tarafından meydana getirilir. Güney Amerika’da endemik olarak görülmektedir. Açık bölgelere, en fazla yüze lokalize olur. En önemli özelliği derinin hangi bölgesine lokalize olursa olsun, nazal mukoza’ya invazyon göstermesi veya metastaz yapmasıdır. Burun mukozasında ülserovejetasyon gösteren belirtiler meydana gelir. Burun kıkırdağı harap olur. Dışta dudaklar, içte larinks ve farinkse invaze olarak harabiyet ve obstrüksiyonlara sebep olur. Tedavide amfoterisin B, sistemik antimonlar veya gamma interferon kullanılır. 3. Visseral layşmanyazis (Kala-azar) (siyah ateş): Etken L.donovani’dir. Hastalarda 39-40 dereceye varan bir ateş vardır. Deride (özellikle yüzde ve karında) hemosiderin toplanmasına bağlı olarak siyah renkli maküller meydana gelir. Ayrıca, purpura ve ekimozlar görülür. Hepatosplenomegali, anemi ve trombositopeni görülür. Kanda ve kemik iliğinde bol miktarda parazite rastlanır. Ölüm kaşeksi veya araya giren bir enfeksiyon sonucu olur. Tedavide antimon bileşikleri ve allopürinol kullanılmaktadır. |