N° de dossier

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tarix	26.06.2016
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Nom de la banque professionnelle :

Interlocuteur bancaire professionnel :

Coordonnées :
Nom de la banque personnelle :

Interlocuteur bancaire personnel :

Coordonnées :
Financement bancaire :

Prêt(s) bancaire(s)	Prêt classique	P.C.E.	Autre Prêt
Organisme :
Montant	€	€	€
Durée
Taux	%	%	%
Montant des mensualités	€	€	€
Garantie demandée	 OUI  NON	 OUI  NON	 OUI  NON
Avancement	 Accordé  En cours	 Accordé  En cours	 Accordé  En cours

Autres financements (NACRE ; Agefiph ; prêt familial …) :

Prêt d’Honneur	Montant en euros	Besoin financé	Demandé	Avancement
Prêt d’Honneur	€	€	 OUI  NON	 Accordé  En cours
Prêt NACRE	€	€	 OUI  NON	 Accordé  En cours
Subventions	€	€	 OUI  NON	 Accordé  En cours
Autre	€	€	 OUI  NON	 Accordé  En cours

stratégie de développement
Comment envisagez-vous le développement de votre activité à 5 ans, à 10 ans ?
Quels seront les moyens mis en œuvre pour atteindre le niveau de développement souhaité ?
Comment imaginez-vous l’évolution de votre rôle et de votre fonction ?
Quels sont les points forts et points faibles que vous estimez à votre projet ?

Points forts – atouts	Points faibles - risques

DEMARCHE rse

(responsabilité Sociétale des Entreprises)

Le mouvement Initiative France, de par son inscription territoriale, son mode de gouvernance, ses valeurs et ses finalités, est engagé depuis ses débuts en faveur du Développement Durable (DD).

Encourager la prise en compte du DD au travers de la Responsabilité Sociétale des Entreprises (RSE), s’inscrit naturellement dans l’accompagnement des porteurs de projet et des entrepreneurs financés par MMI.

Notre objectif, dans cette partie du dossier, est de vous inviter à vous positionner ou d’émettre l’envie de se positionner comme une entreprise responsable.

A titre personnel, avez-vous déjà un comportement éco-responsable ? (tri, consommation d’énergie, réduction pollutions, …)

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Quelles sont vos connaissances concernant la RSE ?

Avez-vous réfléchi à des actions RSE que vous pourriez mettre en place au sein de votre future entreprise ? Si oui lesquelles ?

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Souhaitez-vous un soutien de notre part dans cette démarche ?

(Documents, conseils, contacts)

N’hésitez pas à en parler avec votre conseiller et construisons ensemble des entreprises durables !
 Oui  Non

ATTESTATION SUR L’HONNEUR

Je soussigné(e)

Monsieur, Madame

(rayez la mention inutile)

Domicilié(e)

Code postal Ville

Affirme conformément aux dispositions de l’article 17 de l’arrêté du 24 septembre 1984, n’avoir été l’objet d’aucune condamnation civile ou administrative, de nature à m’interdire :

 De gérer, administrer ou diriger une personne morale,

 D’exercer une activité commerciale.

Fait à

Le
Signature

(précédée de la mention
“LU ET APPROUVÉ”)
N.B. : Les personnes qui, faussement auraient fait la déclaration ci-dessus, encourent les sanctions prévues à l’Article 2 de l’ordonnance modifiée 58 – 1352 du 27 décembre 1958, réprimant les infractions au registre du commerce. (Instruction du 24.12.75, relative au registre du commerce. Paragraphe 2 – B, alinéa 2).

ATTESTATION SUR L’HONNEUR

Je soussigné(e)

Monsieur, Madame

(rayez la mention inutile)

Domicilié(e)

Code postal Ville

Atteste sur l’honneur

 Ne pas être interdit bancaire de chéquier ou de carte de crédit

 Ne pas être inscrit au Fichier des Incidents Caractérisés de Paiements (FICP)

Fait à

Le
Pour servir et valoir ce que de droit

Signature

(précédée de la mention
“LU ET APPROUVÉ”)

N.B : Toute fausse déclaration entraîne la nullité du dossier et le remboursement immédiat des sommes éventuellement prêtées.

Dossier d’instruction de demande de prêt – janvier 2014

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