Mẫu TĐ2 CỘng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc

Họ và tên :.......................................

Sinh ngày ... tháng ... năm ... ……………Nam/Nữ:…………

Nguyên quán:............................................................................................

Trú quán:...................................................................................................
2. Quá trình tham gia hoạt động cách mạng

Thời gian	Đơn vị	Cấp bậc, chức vụ	Địa bàn hoạt động
Từ tháng ...năm.... đến tháng ... năm ...
...

3. Quá trình bị địch bắt tù, đày

	Thời gian bị tù, đày	Nơi bị tù, đày	Đơn vị hoạt động trước khi bị tù, đày
Lần 1	Từ tháng ... năm..... đến tháng ..... năm ....
Lần 2	....
...

…, ngày…tháng…năm…	…, ngày…tháng…năm…
Xác nhận của xã, phường…………… Ông (bà)…………………………hiện cư trú tại…………………………………....	Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên)
TM.UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu)