Mẫu TĐ1
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Dùng cho người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến
bị địch bắt tù, đày đã hưởng trợ cấp một lần
1. Phần khai về bản thân:
Họ và tên: ……………………………………….
Sinh ngày ... tháng ... năm …………… Nam/Nữ: …………………………….…..
Nguyên quán:
Trú quán:
2. Trợ cấp đã hưởng (*)
Đã hưởng chế độ trợ cấp một lần đối với người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày theo Quyết định số ……../……………. ngày ... tháng ... năm ... của ……………, mức trợ cấp: ……………………………………………………..
.... ngày... tháng... năm...
Xác nhận của xã, phường …………………….
Ông (bà) ……………………….hiện cư trú tại ……………………………
TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên
|
.... ngày ... tháng ... năm ...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)
|
Ghi chú:
(*) Sở LĐTBXH kiểm tra và bổ sung thông tin về trợ cấp đã hưởng trước khi ra quyết định trợ cấp hàng tháng.
Mẫu TĐ2
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Dùng cho người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày
1. Phần khai về bản thân
Họ và tên: …………………………
Sinh ngày ... tháng ... năm …………………….. Nam/Nữ: …………………..……
Nguyên quán:
Trú quán:
2. Quá trình tham gia hoạt động cách mạng
Thời gian
|
Đơn vị
|
Cấp bậc, chức vụ
|
Địa bàn hoạt động
|
Từ tháng ... năm....
đến tháng ... năm ...
|
|
|
|
…
|
|
|
|
3. Quá trình bị địch bắt tù, đày
|
Thời gian bị tù, đày
|
Nơi bị tù, đày
|
Đơn vị hoạt động trước khi bị tù, đày
|
Lần 1
|
Từ tháng ... năm …..
đến tháng …. năm ....
|
|
|
Lần 2
|
…
|
|
|
…
|
|
|
|
.... ngày... tháng... năm...
Xác nhận của xã, phường …………
Ông (bà) ……………………….hiện cư trú tại ……………………………
TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên
|
.... ngày ... tháng ... năm ...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)
|
Mẫu TĐ3
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Dùng cho thân nhân người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày
1. Phần khai về người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày
Họ và tên: ……………………………………………....
Sinh ngày ... tháng ... năm ………… Nam/Nữ: ………
Nguyên quán:
Trú quán:
Quá trình tham gia hoạt động cách mạng
Thời gian
|
Đơn vị
|
Cấp bậc, chức vụ
|
Địa bàn hoạt động
|
Từ tháng .... năm ….
đến tháng ... năm ….
|
|
|
|
….
|
|
|
|
Quá trình bị địch bắt tù, đày
|
Thời gian bị tù, đày
|
Nơi bị tù, đày
|
Đơn vị hoạt động trước khi bị tù, đày
|
Lần 1
|
Từ tháng ... năm đến tháng ... năm ...
|
|
|
Lần 2
|
....
|
|
|
2. Phần khai của thân nhân
Họ và tên: …………………………………………………………
Sinh ngày ... tháng ... năm ………………….. Nam/Nữ: ………..
Nguyên quán:
Trú quán:
Là ….(*)….. người hoạt động cách mạng bị địch bắt tù, đày:
.... ngày... tháng... năm...
Xác nhận của xã, phường ……………
Ông (bà) ……………………….hiện cư trú tại ……………………………
TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên
|
.... ngày ... tháng ... năm ...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)
|
Ghi chú: (*) Ghi rõ mối quan hệ với người bị bắt tù, đày: cha, mẹ, vợ (chồng) hoặc con (ghi rõ con đẻ, con nuôi hoặc con ngoài giá thú). |