Ana səhifə

Mẫu TĐ1 CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc


Yüklə 43.5 Kb.
tarix25.06.2016
ölçüsü43.5 Kb.
Mẫu TĐ1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Dùng cho người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến

bị địch bắt tù, đày đã hưởng trợ cấp một lần

1. Phần khai về bản thân:

Họ và tên: ……………………………………….

Sinh ngày ... tháng ... năm …………… Nam/Nữ: …………………………….…..

Nguyên quán:

Trú quán:

2. Trợ cấp đã hưởng (*)

Đã hưởng chế độ trợ cấp một lần đối với người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày theo Quyết định số ……../……………. ngày ... tháng ... năm ... của ……………, mức trợ cấp: ……………………………………………………..




.... ngày... tháng... năm...

Xác nhận của xã, phường …………………….

Ông (bà) ……………………….hiện cư trú tại ……………………………

TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên


.... ngày ... tháng ... năm ...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)


Ghi chú:

(*) Sở LĐTBXH kiểm tra và bổ sung thông tin về trợ cấp đã hưởng trước khi ra quyết định trợ cấp hàng tháng.



Mẫu TĐ2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Dùng cho người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày

1. Phần khai về bản thân

Họ và tên: …………………………

Sinh ngày ... tháng ... năm …………………….. Nam/Nữ: …………………..……

Nguyên quán:

Trú quán:

2. Quá trình tham gia hoạt động cách mạng

Thời gian

Đơn vị

Cấp bậc, chức vụ

Địa bàn hoạt động

Từ tháng ... năm....
đến tháng ... năm ...





















3. Quá trình bị địch bắt tù, đày




Thời gian bị tù, đày

Nơi bị tù, đày

Đơn vị hoạt động trước khi bị tù, đày

Lần 1

Từ tháng ... năm …..
đến tháng …. năm ....







Lần 2























.... ngày... tháng... năm...

Xác nhận của xã, phường …………

Ông (bà) ……………………….hiện cư trú tại ……………………………

TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên


.... ngày ... tháng ... năm ...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Mẫu TĐ3

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------


BẢN KHAI CÁ NHÂN

Dùng cho thân nhân người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày

1. Phần khai về người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày

Họ và tên: ……………………………………………....

Sinh ngày ... tháng ... năm ………… Nam/Nữ: ………

Nguyên quán:

Trú quán:

Quá trình tham gia hoạt động cách mạng



Thời gian

Đơn vị

Cấp bậc, chức vụ

Địa bàn hoạt động

Từ tháng .... năm ….
đến tháng ... năm ….










….










Quá trình bị địch bắt tù, đày




Thời gian bị tù, đày

Nơi bị tù, đày

Đơn vị hoạt động trước khi bị tù, đày

Lần 1

Từ tháng ... năm đến tháng ... năm ...







Lần 2

....







2. Phần khai của thân nhân

Họ và tên: …………………………………………………………

Sinh ngày ... tháng ... năm ………………….. Nam/Nữ: ………..

Nguyên quán:

Trú quán:

Là ….(*)….. người hoạt động cách mạng bị địch bắt tù, đày:



.... ngày... tháng... năm...

Xác nhận của xã, phường ……………



Ông (bà) ……………………….hiện cư trú tại ……………………………

TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên

.... ngày ... tháng ... năm ...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Ghi chú: (*) Ghi rõ mối quan hệ với người bị bắt tù, đày: cha, mẹ, vợ (chồng) hoặc con (ghi rõ con đẻ, con nuôi hoặc con ngoài giá thú).


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©atelim.com 2016
rəhbərliyinə müraciət