Mẫu CC1
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Dành cho người có công giúp đỡ cách mạng
Họ và tên: …………………………………..
Sinh ngày ... tháng ... năm ……………….. Nam/Nữ: …………
Nguyên quán:
Trú quán:
Đã được Nhà nước tặng (*):
Theo Quyết định số ………… ngày ... tháng ... năm ... của ……………....………
Hoàn cảnh hiện tại (Nếu sống cô đơn không nơi nương tựa thì ghi rõ):
.... ngày... tháng... năm...
Xác nhận của xã, phường …………
Ông (bà) ……………………….hiện cư trú tại …………………………………
TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên
|
.... ngày ... tháng ... năm ...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)
|
Ghi chú:
(*) Ghi rõ hình thức đã được khen thưởng: Huân chương, Huy chương.... |