Ana səhifə

Meningit Encefalit (Herpes; hsv)


Yüklə 32.67 Kb.
tarix27.06.2016
ölçüsü32.67 Kb.
LUMBALPUNKTION (LP) PÅ AKUTMOTTAGNINGEN Ulrika Wallgren 2009-05

Indikationer:

misstanke om:

  1. Meningit

  2. Encefalit (Herpes; HSV)

  3. Subarachnoidalblödning (SAB)

För spektrofotometrisk mätning av absorbans.

LP utförs vid normal DT hjärna. LP utförs tidigast 6 -12 tim efter symptomdebut då det kan ta upp till 12 tim innan Bilirubin börjat bildas i likvor. Initialt ses i likvor en oxi-Hb- topp som dock även kan ses vid stickblödning och därför kan innebära differentialdiagnostiska svårigheter.



  1. Neuroborrelios

  2. Guillain-Barré (protein  i likvor efter ca 1 v, normala celler)

Andra frågeställningar förekommer ffa utanför akutverksamhet (MS, intrakraniell hypertension, meningeal carcinomatos, demens).

Kontraindikationer:

  1. Kramper senaste timmarna

  2. Fokalneurologi

  3. sträckkramper, olikstora (om nytillkommet) eller ljusstela pupiller, ögonmuskelpareser samt kombination av högt bltr + bradykardi och andra tecken på högt ICP vilket medför risk för inklämning.

  4. Blödningsbenägenhet: PK-INR>1,5 (dvs Waran-patienter som ligger terapeutiskt) TPK<30 (<50)

  5. Infektion på plats för planerat stickställe.



Fördröjd LP efter AB:

Rek vid GCS <8 alt RLS >4 och misstänkt bakteriell meningit. Dessa pat bör direkt gå till IVA, sederas, ventileras o erhålla mannitol (och enl vissa studier göra CT) före LP. (Se Läk tidn nr 41, 2008 vol 105). Men, ge antibiotika direkt!

Utförande:

Vid misstanke om bakteriell meningit behöver inte ögonbottenspegling genomföras före LP. (Se Läk tidn nr 41, 2008 vol 105)

  1. Fråga om ev överkänslighet mot lokalanestesi!

  2. Informera patienten kontinuerligt om vad du gör.

  3. Patienten bör vara liggande (fördel: möjliggör tryckmätning, mindre jobbigt för pat)

  4. En optimalt krökt patientrygg är A och O!!! Ut med patientens rumpa, be patienten att dra upp knän mot haka och böj överkroppen mot knäna. Gör det så bekvämt som möjligt för pat med kuddar etc så förbättras oddsen för att pat skall ligga kvar.

  5. Palpera ut cristae bilat m pekfingrarna, dina tummar möts då i nivå L3-L4 vilket är en bra nivå att sticka på. Ryggmärgen slutar oftast i nivå L1. Vb kan man sticka i nivå L2-L3 (lite bredare spinalkanal men närmre ryggmärg) el i L4-L5, L5-S1.

  6. Palpera och markera stickstället med ex kulspetspenna med indragen spets.

  7. Sprita ordentligt, gärna i cirklar inifrån och ut (ex 70% etylalkohol el klorhexidin. Undvik gul klorhexidin som är toxiskt för meninger).

  8. Bedöva med ex Xylocain 1% utan adrenalin, 1-3 ml med ex blå kort (sc) nål. Tips: aspirera alltid på väg in så inte bedövningen läggs i kärl.

  9. Här brukar jag ta på sterila handskar medan bedövningen verkar men det är inget krav, bara förfarandet är sterilt.

  10. Stick med ex svart nål; 0,7 x 90 mm. Mandrängmarkör/nålspetsens platta sida åt pats sida  förhindrar att dura materfibrer skärs av och reducerar risken för postpunktionell huvudvärk. Nålriktning mot pats navel.

  11. När du tror dig vara igenom duran: prova likvorutbyte genom att dra ut mandräng.

  12. Vid likvorsvar; koppla på stigrör (plastslang på blå cm-markerad papplinjal) och mät likvortrycket! 0-nivå i nivå med nål. Enkel undersökning som ger extremt viktig info! Normalt likvortryck (ICP): <20 cmH2O. Töm slang i första röret!

ICP > 35 cm H20 innebär (risk för) hjärnödem, rådgör med neurokirurg ang ev behov av ventrikeldrän.

13) Tappa ut så mycket vätska som behövs, dra därefter ut nålen och sätt på ett plåster.

14) Patienten behöver inte ligga stilla efteråt (undantag: misstänkt subarachnoidalblödning då patienten ska ligga stilla).

Knep:

Det rinner för långsamt: Snurra lite på LP-nålen alt be patienten att böja in hakan ytterligare mot bröstet. Aspirera inte!

Tillägg: Koppla på slangen till tryckmätaren på LP-nålen och låt slangen hänga nedåt (i ett provrör), slangen skapar en häverteffekt och det rinner snabbare (Peter)



Rör:

Meningitmisstanke: 4 rör (sterila, utan tillsats)

  1. 1-2 ml till baktlab (odling/direktmikroskopi eft gramfärgning)

2 st kemlab-rör:

  1. glukos, laktat – litet grått rör, helst 2 ml

  2. 1 ml för LPK, albumin – ta celler från sista röret

  3. Gärna 2 ml som sparas i kylskåp = extrarör

Encefalitmisstanke:

  1. 2 ml till virus-lab (herpesvirus-PCR)

  2. 1 ml till kemlab

  3. 1-2 ml för odling

  4. 2 ml som sparas i kylskåp =extrarör

SAB-misstanke: 2-3 rör

  1. 2 ml till kemlab för celler och spektrofotometri, ange tid för sjd-debut!

Borreliamisstanke:

  1. 1 ml till baktlab för Borreliaserologi

  2. 1 ml till kemlab

  3. 1-2 ml som sparas i kylskåp = extrarör

+ blodprov: serumtitrar för borrelia

Likvoranalys: OBS, inga siffror är absoluta. Även bakteriella meningiter kan ha låga celler tidigt i förloppet el i svåra fulminanta former!





Vanlig bakteriell

= purulent

Pneumokocker,

Meningokocker,

Hemofilus


Viral

= serös

Enterovirus


Listeria


Borrelia

HSV 1 (herpes)


Tbc-meningit

Utseende

grumlig

Klar-lätt grumlig

Grumlig- (klar)

Klar

klar

Leukocyter (x106/l)

=sp-celler ungefärliga riktlinjer



>500 (i typfallet 1000-10 000)

polydominans

<600 (i typfallet <300)

monodominans

>500

<100-300

Monodominans

<100 (allt mel 10-1000)

-andel poly

>50%

<50%

<50%

<50%

<50%

Glukoskvot:

Sp-Glukos/ B-glukos



<0,5

(sp-glukos )

>0,5

<0,5

>0,5

<0,5

Albumin (g/l)

1-8 dvs

0,5-1

1-3

1-3

2-10

Laktat

högt

(>5,0 mmol/l)

norm

högt

Norm

ofta högt

 Läk tidn nr 41, 2008 vol 105, s 2846

Komplikationer till LP:

  1. Postpunktionell huvudvärk: ca 10%. Informera pat! Huvudvärk som förvärras i stående o ofta försvinner helt i liggande. Kan ofta beh m koffein el i svåra fall bloodpatch.

Nåltjocklek (ju tunnare desto mindre huvudvärk; 0,4 mm rek av flera neurologer men observera att det då rinner långsammare varför jag brukar använda 0,7 mm nål vid misstänkt bakteriell meningit), nålspetsens utseende (pencil-point ger reducerad incidens av PPH men intoducern är rel kraftig varför det är kännbart om du behöver byta riktning…) och riktning påverkar frekvens av PPH.

OBS: studie har visat att frekvensen av postspinal huvudvärk ej minskar för att pat ligger stilla 1 tim efter LP.



  1. Inklämning: Herniering av lillhjärnstonsill genom foramen magnum är extremt ovanligt men viktigt att känna igen: pat sjunker i medvetande, utveckar stor ljusstel pupill (anisokori), uppvisar sträckkramper. Tillkalla urakut neurokirurg + narkosjour. Mannitol + hyperventilation samt inläggn ventrikeldrän är livräddande o måste ske direkt.

  2. Infektion: ovanligt

  3. Sub/Epiduralhematom

Hjälp, det går inte att göra LP på patienten!

Ibland kan man behöva sedera patienten med Stesolid eller tom söva patienten först. Speciellt patienter med bakteriell meningit uppvisar ofta motorisk oro.



MEN: Meningitpatienter skall ha adekvat antibiotikabeh inom 30 min från ankomst till sjukhus! Ta blododling x minst 2 (ca 50-60% av meningit-patienterna har pos blododling) och behandla direkt om du inte får till LPn! Därefter kan ex narkosläkare/mer erfaren kollega tillkallas för LP-försök. Det växer ofta i likvorodling tagen upp till 1 tim (2-3 timmar) efter initiering av antibiotikabeh. Även senare har man dock nytta av LP för att differentiera bakteriell från viral meningit då ju celler fortfarande kan analyseras.


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©atelim.com 2016
rəhbərliyinə müraciət