Ana səhifə

Masarykova univerzita V Brně Lékařská fakulta menopauza – rizikové období pro rozvoj obezity


Yüklə 2.74 Mb.
səhifə6/11
tarix27.06.2016
ölçüsü2.74 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Prevalence obezity


Prevalence obezity od konce 20. století explozivně stoupá a dosahuje globální epidemie, nejen v ekonomicky vyspělých zemích jako USA, ale i v rozvojových zemích. V USA je jedna z nejvyšších prevalencí obezity, nárůst za poslední desetiletí je až o 10% (47). Statistická šetření z roku 2006 uvádějí, že v České republice trpí nadváhou 46% žen a obezitou 17% žen. Tyto hodnoty neustále stoupají, v roce 2001 bylo 16% žen obézních (10).

Poslední prognózy WHO z roku 2005 uvádějí, že na celém světě žije 1,6 miliardy dospělých s nadváhou a nejméně 400 miliónů obézních. Do roku 2015 se předpokládá nárůst na 2,3 miliardy dospělých s nadváhou a více než 700 miliónů obézních (64).



    1. Etiopatogeneze obezity


Etiopatogeneze obezity je ze 40% podmíněna genetickými (metabolickými) faktory a z 60 % faktory vnějšími, kde je nejvýznamnější pozitivní energetická bilance (47). Jak už bylo řečeno, obezita vzniká v důsledku pozitivní energetické bilance, kde energetický příjem převyšuje nad energetickým výdejem (viz. kap. 3.1). Základní princip energetické bilance uvádí tato rovnice:
energetická bilance = energetický příjem – energetický výdej
Energetický příjem je ovlivněn zastoupením základních živin (tuků, sacharidů, bílkovin) v příjmu potravy, ale i alkoholem a vlákninou.
Tuky zvyšují energetický příjem, jejich konzumace by měla být do 30% energetického příjmu. Ve skutečnosti tomu bohužel tak není, příjem často převyšuje 40%. Energetická denzita tuků je vysoká (38 kJ/g), ale malá je sytící schopnost. Z toho vyplývá, že pro nasycení je žádoucí vyšší množství tuků než bílkovin či sacharidů. Nadbytečný příjem tuků v potravě nevede k okamžitému vzestupu jeho oxidace, díky tomu je nadbytečný energetický příjem ukládán ve formě tuků do tukových zásob. Kapacita tvorby tukové tkáně je v podstatě neomezená.

Sacharidy při zvýšeném příjmu dochází k jejich spalování. Až při excesivním příjmu sacharidů dochází k jejich přeměně na zásobní tuk. Sacharidy mají oproti tukům nižší energetickou denzitu (17 kJ/g) a vyšší sytící schopnost.

Bílkoviny při nadměrném příjmu nehrají při vzniku obezity podstatnou roli. Jelikož organismus reaguje bezprostředně na zvýšený přívod bílkovin jejich zvýšenou oxidací. Bílkoviny mají nízký energetický obsah (17 kJ/g) a ze všech živin mají nejvyšší sytící schopnost.

Vláknina díky svým vlastnostem snižuje energetickou denzitu potravy a navozuje pocit sytosti.

Alkohol se při nadměrné konzumaci může podílet na vzniku obezity a obzvláště na akumulaci rizikového viscerálního tuku. Energetická denzita alkoholu je vysoká (29 kJ/g). Organismus nemá mechanismy pro ukládání alkoholu, tak je bezprostředně po požití oxidován (16, 17).
Celkový energetický výdej zahrnuje: klidový energetický výdej, postprandiální termogenezi a energetický výdej při pohybové aktivitě. Měření energetického výdeje u obézní osoby přispívá ke stanovení etiopatogeneze obezity.

Klidový energetický výdej (REE – Resting Energy Expendiure) se podílí na celkovém energetickém výdeji z 55-70%. REE slouží k zabezpečení základních životních funkcí organismu a k udržení tělesné teploty. REE můžeme vypočítat na základě rovnice Harris – Benedicta, kterou uvádí tabulka 10. Namáhavá fyzická aktivita (zvyšuje energetický výdej) a horečka (zvyšuje energetický výdej o 13 % na každý stupeň nad 37°C) ovlivňují REE (17).


rovnice

muži

ženy

(kcal/24 hod.)

Harris – Benedict

66 + (13,7 x váha) + (5 x výška) – (6,8 x věk)

655 + (9,5 x váha) + (1,85 x výška) – (4,7 x věk)

Tabulka 10: Rovnice Harris - Benedicta pro výpočet klidového energetického výdaje (17)
Postprandiální termogeneze souvisí s trávením, vstřebáváním,metabolismem živin po požití potravy a s aktivací sympatického nervového systému po jídle. Na celkovém energetickém výdeji se postprandiální termogeneze podílí z 8–12%.

Výše REE a postprandiální termogeneze jsou významně geneticky determinovány.



Energetický výdej při pohybové aktivitě (Energy Expenditure due to Physical Activity – EE PA) tvoří 20–40% z celkového energetického výdeje. V důsledku poklesu této složky energetického výdeje dochází k nárůstu prevalence obezity. Spontánní pohybová aktivita je také značně geneticky předurčena.

Konzumace kofeinu, který je obsažen zejména v kávě může mírně zvýšit energetický výdej. Silní kuřáci mohou mít zvýšený energetický výdej až o 10% (17).



    1. Zdravotní komplikace obezity


Nadváha a obezita vede k závažným zdravotním následkům. Se stoupajícím BMI se riziko zvyšuje. Zvýšený index tělesné hmotnosti je hlavním rizikovým faktorem pro chronická onemocnění, jako je kardiovaskulární onemocnění, diabetes, onemocnění pohybového aparátu – osteoartróza a některé nádory. Obezita je spojena s vyšším rizikem předčasné smrti (64). Každé 13. úmrtí v Evropské unii je spojeno s nadměrnou tělesnou hmotností (1). Mortalita na její komplikace zařazuje obezitu hned po kouření na druhé místo v nejčastějších příčinách smrti (47).

    1. Terapie obezity


Hlavním důvodem vzestupu počtu obézních ve vyspělém světě je neustálý pokles energetického výdeje, zejména omezování fyzické aktivity při obvyklých činnostech a na druhé straně zvyšování energetického příjmu ve formě jídel s vyšším obsahem tuků. Mezi základní terapeutické postupy se v léčbě obezity řadí:

  • dietoterapie

  • fyzická aktivita

  • farmakoterapie

  • psychoterapie

  • chirurgická léčba (bariatrická chirurgie) (32)

Léčba obezity je komplexní postup, kdy je třeba hodnotit celkový efekt. Pro výrazné snížení rizika metabolických komplikací postačuje redukce hmotnosti o 5–10 %. Vyšší snížení hmotnosti je potřeba u onemocnění pohybového aparátu.Vliv redukce hmotnosti na výskyt některých onemocnění uvádí tabulka 11 (51).







pokles BMI do 10 %

pokles BMI nad 10 %

DM 2 typu

43 %

35 %

karcinomy (všechny)

39 %

32 %

karcinomy související s obezitou

50 %

40 %

celková mortality

20 %

20 %

Tabulka 11: Vliv redukce hmotnosti na výskyt některých onemocnění (51)

      1. Dietoterapie


Mezi základní metody léčby obezity patří změna příjmu potravy (17). Dietoterapie je nezbytnou součástí všech léčebných režimů vedoucích k redukci hmotnosti. Primárním cílem dietoterapie v léčbě obezity je restrikce energetického příjmu organismu tak, aby převažoval celkový energetický výdej nad příjmem. Je nutné dbát na dostatečný příjem fyziologických potřeb bílkovin, esenciální mastných kyselin a mikronutrientů (vitamínů, minerálních látek), aby organismus nebyl poškozován. Je důležité, aby změny ve stravovacích zvyklostech byly po dlouhou dobu akceptovatelné a nevedly k návratu nežádoucího stravovacího chování (34).
Obecné rady pro vhodný stravovací režim:

  • snížení energetické vydatnosti potravin a nápojů

  • zmenšení porcí

  • vyhnout se opětovnému ujídání mezi jídly (snacking)

  • nevynechávat snídaně a nekonzumovat v noci

  • vyvarovat se ztrátám kontroly nebo nárazovému přejídání (binge eating) (56)

Mezi zásady redukčních diet se řadí:



  1. Pravidelnost v jídle – jídelníček je rozdělen do 3–5 jídel denně, konzumujeme po 3–4 hodinách. Poslední jídlo by mělo být přijímáno nejpozději 2 hodiny před spánkem.

  2. Rovnoměrné rozdělení energie – zamezujeme velkým výkyvům během celého dne.

  3. Pestrost stravy – dbáme na každodenní konzumaci ovoce, zeleniny, celozrnných výrobků, brambor a luštěnin.

  4. Snížený obsah tuků – výrazně redukujeme volné tuky (na přípravu pokrmů, na mazání), vyřadíme tučné potraviny (tučné sýry, tučná masa, uzeniny, šlehačku, moučníky, majonézu apod.). Upřednostňujeme mléčné a masné produkty s nízkým obsahem tuků před jejich plnotučnými variantami. Častěji konzumujeme ryby a drůbež.

  5. Omezení kuchyňské soli – do 5 g/den.

  6. Změna stravovacích návyků – samotná změna stravy nebývá úspěšná. Je vhodný komplexní psychoterapeutický přístup včetně změn způsobu života, zvýšení fyzické aktivity.

  7. Porušení diety je nutno korigovat a v dietě setrvat.

  8. Dostatečný příjem nízkoenergetických či bezenergetických tekutin (1,52 l denně) – redukujeme příjem alkoholických nápojů, z důvodu vysokého energetického obsahu (51, 52).

V zásadě se rozeznávají diety:



  1. S úpravou ve složení stravy s respektováním zásad zdravé výživy dle doporučení WHO (34).

  2. S kalorickým omezením, kde je vhodné znát záznam týdenního jídelníčku a nový doporučený jídelníček snížit o 2500 kJ/den (34, 53). Kde je předpokládaná redukce hmotnosti do půl kilogramu za týden (10).

  3. S nízkoenergetickým obsahem, v závislosti na pohlaví a typu fyzické práce. Nejobvykleji se indikují diety o energetickém obsahu 5000 kJ pro ženy a 6800 kJ pro muže, kdy převládá lehká fyzická aktivita (34).

  4. S přísným nízkoenergetickým obsahem pod 3400 kJ/den. Tyto diety jsou především pro pacienty, kteří se již adaptovali na nižší energetický příjem a neredukují hmotnost při příjmu nad 4600 kJ/den (34, 51). Velmi přísné nízkoenergetické diety (VLCD-Very Low Calorie Diets) jsou indikovány k léčbě obezity těžšího stupně (BMI > 35), kde selhala standardní nízkoenergetická dieta a kde je indikován rychlejší hmotnostní úbytek. VLCD je častá u pacientů před kardiochirurgickým či ortopedickým výkonem. Aplikace VLCD je zásadně pod lékařským dohledem a v průběhu podávání je nutné zajistit dostatečný přívod nekalorických tekutin v množství kolem 1,5-2 l/den (17,34).

  5. Se specifickými limity při chirurgické léčbě obezity.

  6. V nejbližší době reálné diety na podkladě genetických dispozic.

Diety 2, 3 patří k nejšetrnějším dietním intervencím. Přinášejí dlouhodobý zdravotní efekt a žádoucí rychlost redukce hmotnosti bez nástupu jo-jo efektu. To je stav, kdy je hmotností úbytek doprovázen vzestupem váhy, která je vyšší než počáteční váha před redukcí. U těchto diet hraje velkou roli ochota pacienta dodržet tyto diety a adaptační snižování energetického výdeje organismu při držení těchto nízkoenergetických diet. Pro zajištění nejlepší compliance pacienta (dodržení, ochota k ústupkům), je nutné, aby byla dieta chuťově přijatelná, snadno aplikovatelná a nevyžadovala velké úsilí. Vhodnou pohybovou aktivitou, lze nečastěji přecházet adaptačnímu snižování energetického výdeje (34).



      1. Fyzická aktivita


Fyzická aktivita se řadí vedle dietoterapie k základním nefarmakologickým postupům v léčbě obezity. Pravidelná pohybová aktivita snižuje tvorbu tukové tkáně a podporuje redukci jejího již vytvořeného množství. Pozitivně ovlivňuje metabolické parametry související s obezitou (dyslipidémii, arteriální hypertenzi, diabetes). Při pohybu se v těle vyplavují endorfiny, z tohoto důvodu pravidelná pohybová aktivita zlepšuje psychický stav člověka. I přes tyto pozitivní účinky pravidelnou pohybovou aktivitu do svého režimu zařazuje jen velmi málo obézních pacientů.

Účinnost fyzické aktivity jako terapeutického postupu v léčbě obezity závisí na intenzitě, frekvenci, době trvání a na druhu pohybové aktivity. Obecně se doporučuje aktivita aerobního typu, vhodné je plavání, jízda na kole či rotopedu. Při těchto aktivitách se minimálně zatěžují nosné klouby. Za efektivní pohybovou aktivitu se považuje frekvence 3 - 4x týdně po dobu 45 minut. Během cvičení je žádoucí udržovat dostatečnou tepovou frekvenci, pro ženy v perimenopauze je to orientačně 115–125 tepů/min. Pro zahájení fyzické aktivity je nejdůležitější vlastní rozhodnutí (10, 17, 32, 53).



      1. Farmakoterapie


Antiobezitika jsou podpůrnou léčbou obezity a nadváhy. Česká obezitologická společnost doporučuje podávání farmak v léčbě obezity u pacientů s BMI nad 30 kg/m2, kde byla neúčinná nefarmakologická léčba obezity. Neúčinnou léčbou se rozumí nedosažení poklesu hmotnosti > než 5 % v průběhu 3 měsíců. Význam medikamentózní léčby je v podpoře dietního a pohybového redukčního režimu, ve zvýšení compliance a především k zajištění dlouhodobého udržení dosaženého hmotnostního úbytku (17, 50).

Moderní antiobezitikum by mělo splňovat následující kritéria:



  • vyvolat redukci tukové tkáně a to především viscerálního tuku

  • příznivě ovlivnit rizikové faktory kardiovaskulárních a metabolických chorob

  • způsobit pouze mírné nebo jen přechodné nežádoucí účinky

  • vést k redukci hmotnosti alespoň o 5 % výchozí váhy během tříměsíčního užívání

  • mít známé interakce s jinými léky

  • bezpečnost při dlouhodobém podávání

  • zabránit vzniku návyků při jejich užívání

Antiobezitika z hlediska působení jsou dělena na:



  • Léky ovlivňující příjem potravy tím, že působením na neuropřenašeče v centrální nervové soustavě a navozují pocit sytosti či zmírňují pocit hladu. Do této skupiny řadíme: fentermin a sibutramin.

  • Léky zvyšující energetický výdej organismu – kombinace efedrinu s kofeinem.

  • Léky omezující dostupnost tuků v organismu – orlistat.

V důsledku výskytu nežádoucích účinků byl fentermin v zemích Evropské unie stažen z trhu. Pacienti užívající sibutramin, vykazovali ve studii SCOUT (Sibutramin Cardiovaskular OUTcomes) vyšší riziko kardiovaskulárních a cévně - mozkových příhod, v porovnání se skupinou pacientů užívajících placebo. Lék tak bude stažen z trhu ze všech zemí EU. Na českém trhu je dostupný lék Xenical s účinnou látkou orlistat. Orlistat inhibuje střevní lipázy, v důsledku toho dochází k omezení vstřebávání tuků přijatých ve stravě přibližně o 30 %. Nevstřebaný tuk tak odchází z organismu stolicí. Redukce resorpce mastných kyselin vede ke vzniku negativní energetické bilance, která je podmínkou pro pokles tělesné hmotnosti. Jestliže pacient nedodržuje dietu a je u něj nadbytečný příjem tuků, trpí steatorheou doprovázenou průjmem (17, 18, 31, 53).



      1. Bariatrická léčba


O bariatrické léčbě rozhoduje kolektiv specialistů skládající se z obezitologa, bariatrického chirurga, gastroenterologa, nutričního terapeuta a psychologa. Bariatrická chirurgická léčba je určena pro pacienty s BMI ≥ 40 kg/m2 bez dalších komplikaci nebo s BMI ≥ 35 kg/m2 s přidruženými komplikacemi. Indikací pro tento výkon je také věk 18-65 let a selhání konzervativních léčebných postupů. Chirurgická léčba je vysoce efektivní a bezpečná metoda. Více než 80 % pacientů redukuje > 40 % své nadváhy a hmotností úbytek dokáží udržet po dobu > 10 let. Pro tuto léčbu je více typů operačních zákroků. Jedná se o operace restriktivní (adjustabilní gastrická bandáž, sleevegastrectomy) nebo malabsorbční (biliopankreatická diverze). Nejbezpečnějším a převládajícím chirurgickým zákrokem je adjustabilní gastrická bandáž. Je jako jediný zákrok plně vratný.

Gastrická bandáž se provádí laparoskopicky. Je provedeno zaškrcení žaludku do tvaru přesýpacích hodin, zevně kolem žaludku přiloženou manžetou – bandáží. Adjustabilní gastrická bandáž je modernější variantou výkonu, kde je manžeta naplněna tekutinou a spojující hadička je vyvedena do podkoží. Dle potřeby může být otvor bandáže zmenšován či zvětšován připichováním tekutiny do portu. Je nutné, aby pacient po výkonu dodržoval speciální diety, které mají šetřící a redukční charakter. Při dlouhodobém přejídání horní část žaludku dilatuje a gastrická bandáž tak ztrácí efekt (10, 15, 17, 52).



Obrázek 6: Adjustabilní bandáž žaludku (vlevo) a bandáž žaludku speciální svorkou (vpravo) (52)


1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©atelim.com 2016
rəhbərliyinə müraciət