Masarykova univerzita V Brně Lékařská fakulta menopauza – rizikové období pro rozvoj obezity
|
|  Yüklə 2.74 Mb.
|
Endokrinologie menopauzyOsa hypotalamus - hypofýza - ovarium Hypofýza je endokrinní žláza, nacházející se na mozkové spodině, skládající se z předního laloku hypofýzy (adenohypofýzy) a zadního laloku hypofýzy (neurohypofýza). Hypotalamus je zdrojem peptidů, které stimulují nebo inhibují produkci hormonů z adenohypofýzy. Sekrecí gonadotropinu uvolňujícího hormonu (GnRH - gonadotropin releasing hormon) z hypotalamu, dochází k řízení hypofýzy. Hlavní funkce GnRH je regulace tvorby a sekrece folikulo stimulačního hormonu (FSH) a luteinizačního hormonu (LH) z bazofilních buněk adenohypofýzy. FSH a LH patří mezi gonadotropní hormony, které řídí cyklické děje v ovariu. Folikulo stimulační hormon podporuje růst a zrání folikulu v ovariu. Luteinizační hormon ovlivňuje přechod folikulu ve folikul Graafův, dochází k jeho puknutí a vytvoření žlutého tělíska (21, 44, 45). Působením hypofyzárních hormonů je ovarium cyklicky stimulováno k produkci steroidních ovariálních hormonů - estrogenů, gestagenů a androgenů (45). V období premenopauzy dochází k poklesu hladiny hormonu progesteronu, který patří mezi steroidní hormony gestageny. Progesteron je produkován luteinními buňkami žlutého tělíska v ovariu. Postupně dochází k úbytku ovulačních cyklů a nastává převaha estrogenů. V závěru premenopauzy je naopak patrný pokles hladiny estrogenů a dochází k zvýšení hladin gonádotropních hormonů (už zmiňovaných FSH a LH). Hladiny hormonů kolísají a dochází k narušení regulačních vazeb mezi ovariem a hypofýzou. Nastává nepravidelné krvácení, ke kterému dochází v důsledku hormonální nestability. Menopauza je období generačního klidu, kde hladiny estrogenů značně poklesly. Pro období postmenopauzy jsou typické extrémně vysoké koncentrace gonádotropinů, v důsledku poklesu produkce estrogenů. Hypersekrece FSH a LH po menopauze přetrvává 2-5 let, pak dochází k jejich poklesu. V tomto období je hlavním cirkulujícím estrogenem estron. Androstendion, který je produkován převážně nadledvinou a malé množství produkuje i ovarium, je hlavním zdrojem estronu. Androstendionu z 1-2 % (toto procento stoupá s věkem) je aromatizováno na estron. Aromatizace probíhá zejména v tukové tkáni, díky tomu mají obézní ženy až o 15 % větší podíl produkce aromatizovaného androstendionu a v důsledku toho vyšší koncentraci estrogenů (6, 43, 44, 45).
Ve věku 45 až 50 let se vyskytují vegetativní, vazomotorické a psychomotorické potíže. Příznaky souvisejí s menstruačními poruchami, s nepravidelnými nebo silnými cykly. Obecně jsou cykly kratší díky luteální insuficienci, až se postupně prodlužují a vzniká sekundární amenorea (nedostavení menstruačního krvácení po dobu tří měsíců u ženy, která předtím měla pravidelný cyklus). K atrofii reprodukčních orgánů dochází v následujících letech přechodu. Pochva ztrácí elasticitu a dochází k atrofii její sliznice. Také atrofuje sliznice močového měchýře, vyvíjí se močová inkontinence, řídnou vlasy a ochlupení (21, 22, 26).
Menopauzu je diagnostikována retrospektivně, kdy nastane sekundární amenorea trvající jeden rok, nebo stanovením hypofyzárního folikuly stimulujícího hormonu. Zvýšení hladiny FSH předchází zvýšení hladiny hypofyzárního luteinizačního hormonu. Hladina estradiolu k určení menopauzy není vhodná (28).
Výsledem činnosti osy hypotalmus-hypofýza - ovarium je produkce pohlavní hormonů. Hypogonadizmus je nedostatečná tvorba pohlavních hormonů, která může vzniknout při poškození kterékoliv části této osy. Syndrom předčasného ovariálního selhání (POF-premature ovarian failure) je popisován jako hypergonádotropní hypoestrinní sekundární amenorea. Předčasné ovariální selhání vzniká při ukončení činnosti ovarií a to před 40. rokem života ženy. Etiologie POF může být idiopatická, geneticky podmíněná a ve 30% případů lze prokázat autoimunitní poškození ovarií. Iatrogenní příčinu menopauzy (chemoterapii) vylučujeme. Typickým obrazem při diagnostice je vysoká hladina FSH a nízká hladina estrogenů. Léčba spočívá v adekvátní hormonální substituce s přihlédnutím k podmínkám a kontraindikacím (21, 28).
Tyto změny mohou výrazně snižovat kvalitu života, ale nejsou vážnější hrozbou pro zdraví. Projevy lze dělit na vegetativní, metabolické, organické, psychosociální a psychické. Klimakterický syndrom je komplex příznaků doprovázejících období postupného vyhasínání ovariální produkce estrogenů a kolísání hladin gonadotropinů. Typické projevy jsou: návaly horka, nespavost, přírůstek tělesné hmotnosti, otoky, změny nálad, nepravidelné krvácení z rodidel, bolesti hlavy, nauzea a závratě. Návaly horka bývají mnohdy doprovázený profuzním pocením, zarudnutím v oblasti tváří, na krku a pažích. Během návalů mívají ženy často závratě a palpitace. Doba trvání klimakterického syndromu je individuální. Většinou začíná v premenopauze a končí 5-10 let po menopauze. Pro stanovení závažnosti symptomů klimakterického syndromu je určen Kuppermanův index, který kvantifikuje závažnost obtíží. Výsledek je určen součtem násobku indexů jednotlivých symptomů a stupněm míry obtíží. Výsledek >36 je závažným stupněm obtíží, 21-35 je středním stupněm obtíží, 15-20 je mírným stupněm obtíží. Klimakterický syndrom je projevem fluktuací hladin estrogenů, nikoliv jejich deficitů (21, 26, 28).
Tabulka 2: Kuppermanův index (28)
Hlavním projevem syndromu je atrofie sliznic, poškození kůže, vlasů a nehtů. Úbytek pohlavních hormonů se výrazně projeví na genitálu. K sexuální a močové dysfunkci dochází díky urogenitální atrofii. Ztenčením poševní sliznice je postiženo mnoho žen. Hlavním projevem je pálení, svědění a snížení poševní sekrece. V pochvě dochází ke změně kyselé reakce v zásaditou (z pH 4,0 na 7,0) a to je rizikové pro vznik infekce, jelikož v pochvě klesá množství glykogenu (glykogen je v reprodukčním období ženy štěpen Döderleinovým bacilem na kyselinu mléčnou, která udržuje v pochvě kyselé pH a to brání v činnosti patogenním mikrobům). Pochva se svrašťuje, její stěny lze snadno poškodit a bývají příčinou poruch v sexuálním soužití - dyspareunie. Deficit estrogenů se projevuje bolestmi při močení – dysurickými obtížemi nebo častým močením (polaksiurie) i nutkavým močením. Pubické ochlupení je světlejší a v důsledku poklesu tuku dochází ke ztenčení labií (21, 25, 26, 28, 45). Kvalita kůže je ovlivněna hladinou estrogeních hormonů. Při nedostatku těchto hormonů dochází k rychlejšímu stárnutí kůže, které je charakterizováno postupným ztenčováním, atrofií epidermis, obzvláště v místech exponovaných světlu. Elastická a kolagenní vlákna degenerují, v průběhu prvních pěti let po menopauze ubývá až 30% kolagenu. Kůže je svraštělá, suchá a lehce zranitelná. Vlasy jsou suché a často vypadávají (12, 21).
Následující popsaná onemocnění mohou ženu ohrozit na životě, oproti akutním a střednědobým změnám, které pouze snižovaly kvalitu života. K plnému rozvoji onemocnění dochází až za několik let po menopauze.
V rozvinutých zemích je kardiovaskulární onemocnění (KVO) nejčastější příčnou úmrtí u žen (59%). Průměrný věk úmrtí na toto onemocnění je 74 let. Epidemiologická sledování dokazují, že ženy onemocní cévními komplikacemi aterosklerózy o 10 let později než muži. Do 50. roku věku mají muži 10krát – 20krát vyšší riziko onemocnění než ženy. Obrat nastává v období menopauzy, kdy se u žen riziko KVO výrazně zvyšuje (riziko je 4krát vyšší u postmenopauzálních žen než u premenopauzálních). Dle statistických údajů je v současné době více nemocných žen než mužů. U žen užívajících hormonální antikoncepci a zároveň kouřících 20 cigaret denně, je o 94 % zvýšené riziko infarktu myokardu v porovnání s nekuřačkami (10, 23, 26). 
Obrázek 3: Standardizovaná úmrtnost v ČR - srovnání let 1990-2007 (10) Ke změnám metabolismu a kardiovaskulárních regulací, které způsobí akceleraci aterosklerózy dochází v důsledku vyhasínání hormonální produkce. Zvýšený výskyt rizikových faktorů v období menopauzy (stoupající prevalence hypertenze, obezity, dyslipidemie), je jedním z hlavních důvodů zvýšeného kardiovaskulárního rizika. Dalším rizikovým faktorem přiřazeným na základě studií je: trombogenní faktor (fibrinogen), chronické infekce (herpes viry), nízká porodní hmotnost a hyperhomocysteinemie (10, 12).
Tabulka 3: Rizikové faktory aterosklerózy (10) Deficit estrogenů v menopauze vede k proaterogenním změnám. Epidemiologická pozorování zaznamenávají vzestup systolického krevního tlaku v období menopauzy o 10-15 mmHg a diastolického krevního tlaku o 8-12 mmHg. Vzestup glykémie o 5-7%, je spojen se zhoršením inzulínové senzitivity. Dochází ke zvýšení tělesné hmotnosti, zmnožení intraabdominálního tuku a mění se distribuce tukové tkáně z gynoidní na androidní. Menopauza má vliv na hladiny sérových lipidů a lipoproteinů. Stoupá hladina triacylglycerolů (až o 10%) a vzrůstá koncentrace cholesterolu. Tyto změny zvyšují prevalenci metabolického syndromu (MS) u menopauzálních žen. MS zvyšuje pravděpodobnost vzniku diabetu 2. typu 5-6krát a riziko ischemické choroby srdeční (ISCHS) 2-3násobně (10, 12).
Tabulka 4: Kritéria metabolického syndromu podle Českého institutu metabolického syndromu (pro diagnózu musí být přítomna alespoň tři) (10) Studie DECODE zabývající se výskytem rizikových faktorů a jejich vliv na kardiovaskulární mortalitu zveřejnila, že arteriální hypertenze zvyšuje riziko úmrtí z oběhových příčin na 2násobek. Vyskytuje-li se u dané osoby současně DM, riziko je více než 2násobné u mužů a u žen přesahuje riziko zdravých kontrol 4násobně. Studie INTERHEART sledující výskyt infarktů myokardu v 52 populacích světa dokázala, že nejvýznamnější rizikové faktory jsou: dyslipidemie, arteriální hypertenze, diabetes, kouření a faktory životního stylu. K posouzení kardiovaskulárního rizika v České republice jsou používány tabulky vycházející z projektu SCORE. Pro určení kardiovaskulárního rizika je nutné znát: věk, kuřácké zvyklosti, systolický krevní tlak a cholesterol. Většina menopauzálních žen spadá do kategorie vysokého rizika (10). 
Tabulka 5: Tabulka kardiovaskulárního rizika pro ženy podle projektu SCORE pro ČR (60) Změny životního stylu a stravovacích návyků jsou nepostradatelné pro dosažení dlouhodobého úspěchu při ovlivnění kardiovaskulárního rizika. V dnešní době není jednoznačné stanovisko k vlivu hormonální terapie (HT) na snížení rizika ISCHS v primární i sekundární prevenci tohoto onemocnění a úmrtí na KVO. Studie Women´s Health Initiative zveřejněná v roce 2002 dokázala, že ženy v primární prevenci neprofitují z podávání HT. Prospektivní studie dokazují, že exogenní estrogeny se neuplatňují v primární ani sekundární prevenci KVO. Estrogeny pozitivně ovlivňují jaterní lipázu, snižují celkový cholesterol a zvyšují lipoproteiny o velké denzitě (HDL). Mají vliv na lipázu v buňkách cévní stěny a zabraňují, aby se do nich usadil cholesterol. Ženy užívající HT po menopauze, mají lepší kvalitu života, ale délka života se nemění (10, 23, 25).
Osteoporóza je nejčastější metabolické onemocnění skeletu v ČR. Je charakterizována úbytkem množství kostního minerálu, poklesem kostní hustoty a změnou mikroarchitektury kosti. Dochází ke snížení kvality kosti a zvýšení rizika fraktur. Osteoporózou trpí 7-8% populace. V České republice je osteoporózou postižena třetina žen starších 50 let a polovina žen po 60. roce věku. Jedním z nejsilnějších rizikových faktorů (viz. tabulka 6) pro osteoporózu je estrogenní deficit, díky kterému dochází ke vzniku postmenopauzální osteoporózy. Kost je metabolicky aktivní tkáň, slouží jako mechanická opora těla, zajišťuje homeostázu vápníku a je místem hemopoézy (tvorba krevních buněk). V kosti dochází k přestavbě, která spočívá v osteoklastické resorpci a následné osteoblastické novotvorbě. Remodelací je zajištěna obnova kosti a je zachována její funkčnost. V mládí je tvorba kostní hmoty rychlejší. Maxima kostní hmoty je u žen získáno kolem 30.-35. roku věku. Po 35. roku věku dochází k zrychlení odbourávání kosti na úkor novotvorby. Úbytek kostní hmoty v menopauze je dán intenzivnější kostní přestavbou v důsledku nedostatku estrogenů (resorpce převažuje nad novotvorbou). Estrogeny zvyšují absorpci kalcia ze střeva a jeho reabsorpci v ledvinách. Estrogeny pozitivně ovlivňují kostní metabolismus prostřednictvím aktivního metabolitu vitamínu D – kalcitriolu, jehož syntézu zvyšují. Průměrný roční pokles kostní hmoty je před menopauzou 0,5-2% a po menopauze 3-5%. První 3-4 roky po menopauze je dosaženo nejrychlejšího úbytku. Osteoporotickou hodnotu získá kost obvykle za 10-30 let po menopauze (3, 10, 21, 26, 27, 55).
Obrázek 4: Zdravá kost (vlevo) a kost postižena osteoporózou (vpravo) (38) Charakteristické osteoporotické zlomeniny jsou: kompresivní zlomeniny obratlů, Collesova fraktura distálního předloktí a zlomenina krčku stehenní kosti. Kompresivní fraktury obratlových těl jsou nejčastějším projevem osteoporózy. Nejobvykleji k nim dochází v oblasti hrudní páteře při zdvihání nebo nošení těžkých předmětů. V důsledku fraktury obratlů dochází ke snížení tělesné výšky a ke kyfózám páteře. Fraktury krčku kosti stehenní vedou k imobilitě pacienta (3, 21).
Tabulka 6: Rizikové faktory osteoporózy (12) Rozvoji osteoporózy lze zabránit včasnou prevencí. Velmi podstatná je primární prevence v dětství a dospívání, kdy si jedinec vytváří vrchol kostní hmoty jaký jen dovoluje genetická výbava. V tomto období se nová kost tvoří rychleji, než je stará odbourávána, což způsobuje to, že kosti se stávají větší a hutnější. Významnou roli zde hraje zátěžová pohybová aktivita. Pravidelná pohybová aktivita podporuje činnost kostních buněk. Při zatížení kosti mechanickým podnětem je dosažena stimulaci kostní remodelace. Další nezbytnou součástí je správná výživa s dostatečným příjmem kalcia a vitamínu D, minimalizace kouření, omezení nadměrného pití kávy a alkoholu (14, 27). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
