Lupa videointiin ja äÄnitallennukseen

LUPA VIDEOINTIIN JA ÄÄNITALLENNUKSEEN
25.6.2016

Annan luvan logopedian opiskelija ___________________________________lle

videoida ja/tai äänitallentaa asiakas _________________________________n puheterapiakerrat.
Tallennustarkoitus:

opetus 

muu, mikä? ______________________________________________

Tietosuoja: Aineiston käyttäjää sitoo vaitiolovelvollisuus (esim. henkilön nimi ja henkilötunnukset häivytetään).

Olen tietoinen siitä, että voin halutessani peruuttaa suostumukseni. 

Paikka ja päiväys Allekirjoitus

Nimenselvennys

LUPA VIDEO-, KUVA- JA ÄÄNITALLENTEIDEN ARKISTOINTIIN JA JATKOKÄYTTÖÖN

Annan luvan Helsingin yliopiston Käyttäytymistieteiden laitoksen opetushenkilökunnalle ja tutkijoille käyttää asiakas ____________________________n puheterapiasta ajalla_____ –_____.20___ tallennettua aineistoa seuraavin ehdoin.

Arkistointipaikka: Helsingin yliopisto, Käyttäytymistieteiden laitos
Tallennettua ääni-, kuva- ja videomateriaalia saa jatkossa käyttää:

ääni kuva video

(esim. artikkelit, elektroniset julkaisut,  ei  ei  ei

opinnäytetyöt, kongressiesitelmät)

2. Opetuskäyttöön  kyllä  kyllä  kyllä

 ei  ei  ei

Tallennetta koskevat muut toiveet ja rajoitteet: ___________________________

________________________________________________________________
Tallenteiden käyttö/arkistointilupa on voimassa  __. __. 20__ asti.

 pysyvästi.

Tietosuoja: Aineiston käyttäjiä sitoo vaitiolovelvollisuus (esim. henkilön nimi ja henkilötunnukset häivytetään).
Olen tietoinen siitä, että voin halutessani peruuttaa tämän suostumuksen .

Paikka ja päiväys Allekirjoitus

Nimen selvennys