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Gli aspetti etici della ricerca sperimentale sull’uomo sono oggi tra le questioniprincipali della società civile perché le biotecnologie sono percepite dall’opinione pubblica laica come una possibileminaccia personale. Per questa ragione molte organizzazioni internazionali, come l’OMS, il CIOMS ed altre, hanno dedicato tempo e risorse per discutere gli aspetti scientifici ed etici della ricerca sperimentale sugli animali e sugli uomini, compresi gli embrioni ed i feti.

Ci sono differenti tipi di ricerca legati al contesto sanitario. Secondo una recente pubblicazione del Nuffield Council on Bioethics (1) gli ambiti più importanti sono:

la ricerca clinica

la ricerca epidemiologica

la ricerca sociale e comportamentale

studi d’intervento, compresistudi sia clinici sia di popolazione

studi sull’erogazione del servizio sanitario

clinici. Questo tipo di ricerca può costituire la base per definire linee di condotta sulle decisioni da prendere e sulle priorità da attribuire. Gli studi d’intervento riguardano spesso il confronto fra le diverse cure o strategie di prevenzione in cui il metodo utilizzato correntemente è messo a confronto con un altro, spesso nuovo, che potrebbe essere più efficace di quello già esistente. Se non ci sono trattamenti efficaci già esistenti possono essere utilizzati, sia un placebo sia “nessuna cura” come termini di paragone su cui stimare l’impatto del nuovo trattamento. Idealmente gli individui sono distribuiti casualmente per ricevere idiversi trattamenti che saranno confrontati nello studio.

Nel campo della ricerca su individui adulti, uomini e donne, ci sono molti problemi che meritano di essere posti all’attenzione dell’opinione cattolica. Esistono molti documenti internazionali e linee guida che hanno seguito il Codice di Norimberga, mapresenterò qui il Protocollo sulla Ricerca Biomedica, preparato dallo Steering Committee on Bioethics(CDBI) ed aperto alla discussione pubblica, la cui versione finale sarà approvata nel 2002 e proposta per la firma agli stati membri nel 2003. Il Protocollo copre l’intera gamma delle attività di ricerca biomedica comprendendo qualsiasi tipo d’intervento sugli esseri umani, ma non riguarda la ricerca sugli embrioni in vitro; riguarda, invece, la ricerca sul feto e sugli embrioni in vivo, così come sulle donne gravide.

L’opinione cattolica non è contro le ricerche su individui umani a patto che siano pienamente rispettati la dignità ed i diritti dell’uomo.

In questo senso il Protocollo afferma, come la Convenzione, che l’interesse ed il benessere degli esseri umani che partecipano alla ricerca deve prevalere al solo interesse della società e della scienza.

Per proteggere la dignità ed i diritti umani il protocollo afferma che ogni progetto di ricerca debba essere approvato da un’autorità competente dopo un esame indipendente sul suo valore scientifico, compresa la valutazione dell’importanza dello scopo della ricerca ed un vaglio multidisciplinare della sua accettabilità etica.

La revisione etica da parte di un comitato indipendente e multidisciplinare è il punto centrale per la protezione della dignità e dei diritti dell’uomo. Questo punto è sottolineato anche dalla Dichiarazione di Helsinki (Edimburgo, 2000) che afferma “il comitato deve essere indipendente dai ricercatori, dallo sponsor e da qualsiasi tipo d’indebita influenza”: il Protocolloafferma che i membri del comitato etico devono dichiarare tutte le circostanze che possono portare ad un conflitto d’interessi. Se un conflitto dovesse sorgere le persone coinvolte non dovrebbero partecipare alla revisione.

Per promuovere una buona e solida conoscenza del comitato etico il Protocollo fornisce, negli Articoli successivi, i dettagli sulle informazioni che i ricercatori ed i promotori sono obbligati a presentare, la dimostrazione che nessuna indebita influenza, compresi guadagni finanziari, viene esercitata sulle personeper partecipare alla ricerca, con particolare attenzione alle persone dipendenti e vulnerabili. E’ inoltre importante che l’informazione sia fornita ai partecipanti della ricerca e che sia completa e comprensibile. Questa informazione è la condizione sine qua non per ottenere il consenso da parte di coloro che intendono partecipare alla ricerca. I principali argomenti dell’informazione devono essere: la natura, l’entità e la durata delle procedure coinvolte, in particolare i dettagli di qualsiasi peso imposto; i rischi implicati; i diritti e le tutele prescritte per legge in loro protezione; Il loro diritto di rifiutare il consenso o di ritirarlo in ogni momento, senza che venga pregiudicato il loro diritto ad appropriate e tempestive cure mediche, e senza che venga subito alcun danno, le disposizioni per affrontare eventuali eventi avversi o le inquietudini dei partecipanti; provvedimenti per assicurare il rispetto della vita privata e la riservatezza dei dati personali; provvedimenti per l’accesso alle informazioni rilevanti sui partecipanti che derivano dalla ricerca e dai risultati completi; provvedimenti per un’adeguata indennità in caso di danno; qualsiasi prevedibile utilizzazione ulteriore, compreso l’uso commerciale, dei risultati della ricerca, dei dati o del materiale biologico.

Il punto più difficile è la protezione della persona che non è in grado di dare un consenso per la ricerca. Se le ricerche sono in grado di dare un reale e diretto beneficio alla sua salute e con le precauzioni prescritte per legge, queste ricerche possono essere accettabili. Senza questi benefici l’accettabilità della ricerca è problematica ed aperta alla discussione.Anche se il rischio ed il peso della ricerca è minimo, in soggetti che non sono in grado di dare il consenso, compresi i minori, con un tutor che dia il consenso, e con qualche probabilità di produrre risultati che diano un beneficio diretto per la salute della persona coinvolta, mi sembra che si tratti di una manipolazione non in accordo con l’affermazione enfatica che il benessere delle persone che partecipano alla ricerca debba prevalere al solo interesse della società e della scienza. In generale l’opinione cattolica non è d’accordo con questo tipo di ricerche.

Gli studi clinici promossi dalle industrie farmaceutiche sono un altro punto da prendere in considerazione. Ci sono quattro fasi distinte di questi trials:

(Tradotto da (1))

 

Studi di Fase I

Gli studi di fase I sono il primo momento in cui i soggetti umani sono esposti a medicine potenzialmente nuove. L’obiettivo di questi trials sarà di studiare la farmacodinamica e risposta alla dose, e nel caso dei vaccini, la risposta immunitaria, e di determinare la dose massima che può essere tollerata dai partecipanti.

 

Studi di Fase II

Utilizzando le informazioni riguardanti le dosi sicure fornite dagli studi di Fase I, il farmaco sarà somministrato ai pazienti che soffrono della malattia bersaglioed ora un numero significativo d’individui sarà coinvolto nello studio. Quasi sempre questi studi vengono svolti in vari centri clinici. Lo scopo dello studio di Fase II e di dimostrare l’efficacia della medicina contro una specifica malattia. Ulteriori informazioni sulla sicurezza della cura saranno messe in evidenza da questi studi perché un maggior numero di individui è esposto alla cura. Nel trial di Fase II il paziente è spesso assegnato casualmente al gruppo che riceverà la nuova cura o al gruppo che riceverà il placebo ( un composto che non possiede alcun effetto terapeutico), o più spesso, al trattamento convenzionale e già collaudato.

Se un farmaco ha dato prova di essere efficace e senza significativi effetti collaterali, si entrerà in Fase III, dove molte centinaia, a volte qualche migliaia di pazienti saranno arruolati. Questa fase è generalmente condotta non solo per confermare l’efficacia clinica del farmaco, ma anche per stabilire la sua efficacia in confronto ai trattamenti tradizionali. Questi studi sono spesso multicentrici e spesso condotti su basi internazionali. Di nuovo viene posta una grande attenzione ai possibili effetti collaterali in quanto un gran numero di pazienti è esposto alla cura. Gli end-points di Fase III includonola dimostrazione di un miglioramento statisticamente significativo dell’efficacia della nuova medicina rispetto a terapie già collaudate, se ne esistono.

Una volta che la nuova medicina entra in commercio sarà soggetta a controlli post- marketing per identificare gli effetti collaterali ed altri affetti avversi che si metteranno in evidenza perché un numero molto maggiore d’individui saranno trattati con quel farmaco. Inoltre studi clinici formali continueranno per sviluppare una maggiore comprensione del farmaco e dei suoi effetti in un contesto clinico più ampio, ma anche per estendere la sua utilizzazione ad altre indicazioni cliniche o a differenti gruppi di pazienti, come i bambini e le persone più anziane. Speciali disegni di studio possono essere utilizzati a seconda degli obiettivi dello studio per la valutazione dell’efficacia e della sicurezza. Questi trialspossono includere studi di andamento temporale, studi di caso-controllo, o l’introduzione graduale di un trattamento in differenti aree. Gli studi di Fase IV possono anche essere messi a punto per misurare l’impatto della cura in pattern epidemiologici o di trasmissione di una malattia infettiva.

Dopo la notizia di abusi in alcune città, come in Africa, le OMS così come alcune organizzazioni internazionali, come laWorld Medical Association, il Council for International Organization of Medical Sciences, ed altre hanno preparato un documento- Operational Guidelines for Ethics Commettees that Review Biomedical Research- per sostenere il miglioramento dell’organizzazione, della qualità e degli standards di revisione etica nel mondo: penso che questo documento possa essere approvato dalla nostra Accademia e che questa approvazione posa essere comunicata all’OMS.

Il Forum Europeo per la Buona Pratica Clinica, così come il Parlamento Europeo e la Commissione Europea hanno preparato dei documenti per mettere d’accordo la legge ed i provvedimenti amministrativi che regolano gli studi clinici di Fase II e III.

L’opinione cattolica sostiene i valori promossi da questi documenti; e rafforza le disposizioni sull’utilizzazione del placebo della dichiarazione di Helsinki riguardo alla “grande attenzione che dovrebbe essere presa nell’utilizzare trialscon placebo di controllo, e più in generale, questa metodologia dovrebbe essere utilizzata solo in assenza di terapie provate già esistenti”.L’utilizzazione del placebo può aprire la strada all’abuso di quelle persone coinvolte nello studio terapeutico che non possono essere informate del fattoche potranno ancheprendere la vera medicina ma una simile che non ha alcuna azione terapeutica. Ci sono notizie di certe ricerche terapeutiche sull’AIDS, in corso in Africa, che sono condotte con medicine contro il placebo in donne incinte- chiaramente contro la Dichiarazione di Helsinki.

Dal punto di vista cattolico è sempre necessaria una chiara affermazione dell’imperativo morale del rispetto della dignità umana. Questo ci richiama a riconoscere che ogni persona deve essere trattata innanzi tutto come persona e come un fine in se stessa, non come un oggetto o come unmezzo per un fine; questo significa rispettare il diritto di prendere decisioni libere ed informate nel rispetto dell’esercizio del consenso individuale. I ricercatori dovrebbero riconoscere e legittimare la realtà cheun consenso libero ed informato è frutto di un processo e non è semplicemente il mettere una firma nella scheda di consenso. Il processo inizia con il primo contatto con i potenziali partecipanti, comprende il dialogo e la condivisione delle informazioni, e continua per tutto l’iter del progetto.

Le esigenze morali di una reale comprensione, di una reale assenza di controllo da parte di terzi, e di un’autorizzazione, concessa al ricercatore, per far qualcosa ai partecipanti, non sono suscettibili alla formulazione di valutazioni da parte dei ricercatori, o dei Comitati Etici quali il Research Ethics Boards. Questo è un punto molto importante e le istituzioni cattoliche, così come i partecipanti cattolici ai Research Ethics Boards dovrebbero sempre vigilare molto attentamente sul processo d’informazione data al paziente coinvolto nel programma di ricerca e sull’espressione del consenso. Questo vale soprattutto nei Paesi in via di sviluppo, dove gli ostacoli culturali, sociali e politici sono così preoccupanti che i promotori non informano le persone che saranno coinvolte nello studio ma le autorità, che danno o no il consenso per la ricerca. Sfortunatamente, in certi paesi, i soldi e la corruzione sono i mezzi più efficaci per ottenere autorizzazioni alla ricerca su soggetti umani.

Le ricerche condotte nei paesi in via di sviluppo, sulla Malaria e l’infezione da HIV, sono state criticate perché non si utilizzano trattamenti per i pazienti con infezione da HIV che fanno parte del gruppo cui è somministrato il placebo. Una discussione ben equilibrata sulle questioni etiche è stata presentata da V.Leontis (2). Nel riferimento (1) può essere trovata una discussione pregnante e molto completa sulle questioni etiche correlate alla ricerca nei paesi in via di sviluppo. L’opinione Cattolica può essere d’accordo con le istanze proposte dal Nuffield Report; questi aspetti dovrebbero essere considerati nel revisionare proposte di ricerca nei paesi in via di sviluppo.

Riassumendo l’opinione cattolica riguardo l’etica della ricerca sperimentale negli esseri umani può essere presentata in tre punti.

In ogni tipo di ricerca la sacralità della vita umana creata da Dio, e la dignità dell’essere umano sono i valori principali che devono essere rispettati. I principi dedotti da questi valori sono, nella ricerca in ambito sanitario, il dovere di alleviare la sofferenza, il dovere di rispettarela persona, il dovere di non sfruttare i più vulnerabili. Questi principi devono essere tradotti nella pratica e per questo deve esistere una procedura appropriata.

I comitati etici di ricerca con un ampio spazio d’intervento, sono una parte molto importante e necessaria per un’appropriata procedure di controllo del rispetto dei principi. Comunque i comitati etici di ricerca devono essere forniti di membri indipendenti e competenti, e dare pareri chiaramente giustificatied aperti alla responsabilità pubblica e democratica.

Gli esseri umani, compresi gli embrioni ed il feto, non possono mai essere usati, nella ricerca sperimentale, come mezzi per un fine, senza rispetto per le loro vite, dignità e benessere, anche se il fine si presenta come un bene per la società o la salute dell’umanità.

  

APPENDICE - Nuffield Council of Bioethics

 “Issues to be considered when reviewing research proposals”

 

Aspetti politici

La ricerca ha bisogno di essere condotta nei particolari paesi in esame?

Sono stati rilevati i criteri per selezionare la popolazione in studio? Sono state considerate tutte le questioni correlate al genere di popolazione da studiare?

I fondi stanziati per la ricerca sono sufficienti per completare il progetto?

Se positivi, i risultati possono essere implementati sia ora sia nel prossimo futuro?

 

Aspetti scientifici

I ricercatori che intraprendono la ricerca sono appropriatamente qualificati e hanno esperienza relativa all’argomento della ricerca?

E’ disponibile lo staff che supporta la ricerca e le attrezzature, comprese quelle tecniche, sono adeguate?

E’ questa la prima volta in cui è portato avanti questo tipo di ricerca? Se non lo è, il valore scientifico per intraprendere la ricerca è giustificato?

Il progetto della ricerca è appropriato? E’ in grado di fornire risposte chiare alle questioni che la ricerca si è posta?

E’ possibile ottenere un controllo di qualità dei dati e delle analisi?

Sono stati presi in considerazione gli aspetti legati alla biosicurezza e ad una buona pratica gestionale?

Gli interventi diagnostici, terapeutici e di prevenzione possono essere condotti con sicurezza?

E’ utilizzato nella ricerca un gruppo di controllo? Se sì, sono inclusi nel progetto i dettagli sulla cura che sarà somministrata?

Ci sono forme di follow-up per chi partecipa alla ricerca?Se sì, sono forniti i dettagli per questo?

 

Aspetti etici

La ricerca è stata appropriatamente revisionata dal punto di vista scientifico?

E’ stato fatto ogni sforzo di consultazione con le relative comunità durante il corso di progettazione della ricerca? Sono stati forniti i dettagli sulle misure da prendere nel reclutare gli eventuali partecipanti alla ricerca?

E’ stato considerato chi beneficerà della ricerca?

Sono state fornite considerazioni sui rischi implicati nell’intraprendere la ricerca? Sono state prese misure per minimizzare il rischio dei partecipanti? Ci sono adeguati provvedimenti per il monitoraggio dei dati raccolti e per assicurare la sicurezza dei soggetti?

Sono stati forniti i dettagli sulle informazioni che saranno rese disponibili per gli eventuali partecipanti? Sono appropriate e complete? Sono fornite in un linguaggio e ad un livello di complessità appropriato per gli eventuali partecipanti alla ricerca?

Sono stati forniti i dettagli sulle procedure che saranno utilizzate per ottenere il consenso a livello delle istituzioni e della società, dove sia opportuno?

Sono stati forniti dettagli sulle procedure che saranno utilizzate per ottenere il consenso dai singoli partecipanti? E’ opportuno chiedere ai partecipanti di firmare una scheda di consenso informato? Se non lo è, come sarà documentato il loro consenso? Laddove sia previsto un consenso orale alla ricerca, c’è un adeguato procedimento per provare l’avvenuto consenso?

Sono stati messi a punto provvedimenti per ricevere e rispondere alle domande o alle lamentele da parte dei partecipanti alla ricerca e dei loro rappresentati durante il progetto di ricerca?

Sono stati forniti i dettagli su chi avrà l’accesso ai dati personali dei partecipanti alla ricerca, comprese le cartelle cliniche ed i campioni biologici? Sono state prese misure per mantenere la riservatezza e queste misure sono adeguate?

Gli standards di cura proposti sono accettabili? Sono appropriati per il paese in cui la ricerca è condotta?

Ci sono altri progetti di ricerca che possono rispondere alle questioni poste dalla ricerca? Se sì, perché è stato proposto questo particolare progetto?

Si può utilizzare uno strumento di controllo? Se sì, la sua utilizzazione è adeguatamente giustificata? Se viene proposto che il gruppo di controllo nella ricerca debba ricevere meno rispetto al generale standard di cura, questo è giustificato? Vengono forniti i dettagli su come saranno distribuiti i trattamenti? Sono stati inclusi i dettagli su quali informazioni riceveranno i partecipanti al gruppo di controllo?

Sono giustificati progetti per eliminare o rifiutare le terapie standard a scopo di ricerca?

Quali standards di cura saranno forniti ai partecipanti che svilupperanno la malattia o condizioni diverse da quelle studiate? Se si tratta di standards più bassi rispetto alla migliore cura disponibile come parte del sistema sanitario pubblico nazionale, questo è giustificato?

Saranno offerte ai partecipanti alla ricerca pagamenti, doni o altri incentivi in cambio della loro partecipazione? Questi sono appropriati?

Ci saranno follow-up e revisioni a lungo termine della ricerca? Se sì, saranno forniti i dettagli su come questi saranno portati avanti?

Ci sono provvedimenti d’indennità o trattamenti nel caso di morte o danno dei partecipanti alla ricerca?

I ricercatori si sono preoccupati di fornire un accesso sicuro a trattamenti efficaci post-trial per i partecipanti allo studio? Se no, la mancanza di queste disposizioni è giustificata?

Viene considerata la possibilità di introdurre una cura che si sia dimostrata di successo in un contesto più ampio e mantenere la sua disponibilità? Se non è possibile rendere disponibile il trattamento per una parte o l’intera popolazione nel paese in cui la ricerca è stata condotta, la ricerca è comunque giustificata?

Il comitato etico della ricerca formulerà dei resoconti regolari sull’andamento della ricerca? Se sì, sono forniti i dettagli sulla frequenza con cui vengono fatti? Sono forniti i dettagli di ogni disposizione effettuata per fornire un’adeguata documentazione al comitato?

Sono forniti i dettagli su come saranno utilizzati i risultati della ricerca? Come saranno divulgati i risultati della ricerca ai partecipanti ed alle altre parti interessate?

La ricerca include programmi per lo sviluppo della competenza sulla ricerca nei paesi in via di sviluppo in cui lo studio sarà condotto? Se no, è giustificata la mancanza di questi provvedimenti?

 

Ricerche condotte su popolazioni vulnerabili

E’ giustificata l’inclusione nelle ricerche d’individui che non possono dare il consenso?

Il progetto di ricerca è appropriato?

Sono state poste nel progetto di ricerca le cautele necessarie per prevenire indebite coercizioni o influenze su questo gruppo?