Hypoglykemické stavy nevyjasněné etiologie a kopecký II dětská klinika uk V Praze V roce 1959

Klikatá cesta k diagnóze

O Čapek

Ve věku 5 let byla Jana vyšetřena na spádovém DO pro nystagmus. V obj.nálezu drobné dítě, 103 cm/15 kg (výška na 4. percentilu, -1,76 SDS), V rámci základního vyšetření zvýšená hladina cholesterolu (6,49 mmol/l, LDL 4,3 mmol/l) vedla k doporučení kontrol a diety. Další kontroly v poradně se nesly v duchu soustředění na zvýšenou hladinu cholesterolu, na dietě došlo k poklesu na hodnoty 4,5-4,6 mmol/l. Jana zůstávala drobným dítětem, výška opakovaně odpovídala4. percentilu pro daný věk, růstové tempo bylo zachováno.

V roce 1998 přesto došlo k vyšetření hladin GH pro nízký vzrůst. Ve věku 9,5 roku Jana měřila 126 cm (4. percentil) a vážila 26 kg (17.percentil). Hladiny GH po usnutí byly 21,7… 21,1…19,3 mIU/l. S doporučením sledování růstu byla propuštěna, ale další kontroly v poradně neproběhly.

Do poradny PLDD odeslal Janu znovu na zač. r. 2002, ve věku 13 roků a 2 měsíce, pro subklinickou hypotyreozu (TSH 7,89 mIU/l), struma nebyla. Dovyšetřeny tyroidální autoprotilátky s positivitou aTPO 663 U/ml, hladina cholesterolu byla 5,5 mmol/l, LDL 3,02 a HDL 1,54 mmol/l. Na dobře tolerované terapii levothyroxinem se fce štítnice upravila (TSH 0,35 mIU/l), rovněž lipidogram (cholesterol 4,54 mmol/l).

Pacientka byla převzata vyšším pracovištěm k doplnění diagnostiky a další terapii ve věku 14 let.

Poněkud matoucí byl sice původní anamnestický údaj o výšce otce 170 cm (ve skutečnosti šlo o 2. partnera matky po úmrtí prvního), Jana rostoucí na 4. percentilu výšky (věk 5-9,5 roku) zasluhovala ale i později častější kontroly růstu a zhodnocení růstového tempa, které se až po 10. roce začalo zpomalovat. Tou dobou ale v odborné poradně sledována nebyla. Rozsáhlá delece krátkých ramének chromosomu X bývá obvykle spojena s primární amenorheou, pokud jsou deletovány geny v okolí centromery chromosomu X, nemocné jsou obvykle malé postavy. Detailní vyšetření gynekologické bude provedeno v nebližší době. Na vyšším pracovišti se rozhodne o terapii růstovým hormonem a načasování indukce puberty.

Endokrinologická poradna Přerov

Při prvním vyšetření působí nesměle, je nápadně podobná své matce. Výška 118,5 cm je hluboko pod 3. percentilem (- 3,5 sigma), hmotnost 25 kg mezi 10. a 30. percentilem. VV odpovídá 6 r. 6/12 (-2,5 r.), predikce výšky je 148,5 cm. Editka má jasné dysmorfické rysy, mírný hypertelorismus, níže posazené ušní boltce, pterygia colli, oční vadu (amblyopii levého oka), nosí brýle. Cubiti valgi, štítovitý hrudník, thyreoidea nezvětšena, na srdci fyziologický poslechový nález, břicho palpačně bez patologického nálezu, stolice normální pravidelná, kýly nemá, genitál klidový, zevně normálního vzhledu.

Osifikační věk (Greulich-Pyle) je výrazně opožděn (-3 roky), odpovídá 6 r. Rtg selly bez patologického nálezu, thyreoidální funkce v normě (TSH 2,6 mU/l, FT4 15,1 pmol/l), hladina gonadotropinů výrazně zvýšena (FSH 80,3 U/l, LH 10,1 U/l), estradiol < 0,01 nmol/l. Iontogram v normě, jaterní testy, alkalická fosfatasa, urea a draslík v mezích referenčních hodnot, nález v moči negativní, glykemie nalačno 4,1 mmol/l. Na očním pozadí fyziologický nález, perimetr v normě. Hladina IGF-I 143 ug/l, což odpovídá dolnímu pásmu normy pro daný věk (125-350 ug/l). Echokardiografie v normě, ultrazvukové vyšetření ledvin bez patologického nálezu.

Pro podezření na Turnerův syndrom bylo indikováno genetické vyšetření, které překvapivě konstatovalo normální karyotyp 46,XX. Vzhledem k somatotypu genetik ještě běžné chromosomální vyšetření doplnil painting FISH metodou (Praha), která ukázala inverzi dlouhého raménka X chromozomu, takže výsledný karyotyp je 46,X inv(X) (q12q26.3). U matky bylo rovněž provedeno chromozomální vyšetření, její karyotyp byl normální 46,XX. Otec nebyl vyšetřen, rodiče jsou rozvedeni.

Genetický závěr hodnotil chromozomální změny jako aberaci, vzniklou velmi pravděpodobně „de novo“, kdy klinické projevy připomínající Turnerův syndrom mohou být způsobeny submikroskopickou delecí dlouhého raménka X chromozomu (inverzní X chromozom).

Editka byla předána do péče endokrinologické poradny v Olomouci, kde byla zahájena léčba růstovým hormonem. Tato terapie významně změní její růstovou prognózu a tím také zlepší vyhlídky na plnější životní uplatnění.

Z uvedené kazuistiky vyplývá, že klinické vyšetření je vždy prvořadé a i v tomto případě bylo podnětem k podrobnějšímu genetickému rozboru a objasnění diagnózy.

Cystická fibróza nebo Klinefelterův syndrom ?
D Zemková¹, S Koloušková¹, M Malíková², Z Šumník¹, V Vávrová<sup>1

1</sup>2. dětská klinika, UK 2. LF a FN Motol, Praha

²Ústav biologie a lékařské genetiky, UK 2. LF a FN Motol, Praha
Neprospívání, bolesti břicha a atypický tvar hrudníku byly důvodem k hospitalizaci 16letého chlapce. Potní test opakovaně ukázal zvýšenou koncentraci chloridů v potu: 39,9 a 36,9 mmol/l. Tyto hodnoty často nacházíme u nemocných s cystickou fibrózou (CF) s alespoň jednou tzv. mírnou mutací 4. nebo 5. třídy. Pacient byl jako suspektní CF odeslán na antropologické vyšetření. Měřil 165,7 cm, což bylo na 8. percentilu. Cílová výška podle rodičů byla 169,5 cm. Růstová křivka ukazovala zpomalování růstu od 7 let s nejvýraznější retardací v 15 letech, odpovídala tedy spíše familiárně malému vzrůstu s konstitučním opožděním. Kostní věk byl o rok opožděn. Pacient měl disproporcionální habitus, významné zkrácení horního tělesného segmentu (-2,6 SD), relativně dlouhý dolní segment (0,2 SD), úzká ramena (-3,2 SD), širší pánev (-0,9 SD) a velmi malý hrudník (-2,8 SD). Vážil pouze 38,5 kg, což bylo vzhledem k věku i výšce hluboko pod normou. Tloušťka kožních řas byla na dolní hranici normy, skelet gracilní, ale nejvýrazněji se na podváze podílela svalová dystrofie. Součástí antropologického vyšetření je i vyšetření genitálu. Pubické ochlupení odpovídalo Tannerovu stadiu 4, ale bylo poněkud řidší. Testikulární objem byl 8 ml, což je velmi nízké nejen ke kalendářnímu věku pacienta, ale i k jeho věku kostnímu. Karyotyp 47,XXY pak potvrdil naše podezření na Klinefelterův syndrom, který též mívá zvýšenou koncentraci chloridů v potu. Zároveň bylo vyloučeno i 19 nejčastějších mutací genu pro CF (CFTR). Pacient byl předán do péče endokrinologů, kteří potvrdili hypergonadotropní hypogonadismus.

Závěr: Náš případ upozorňuje na stále nedoceněný význam vyšetření genitálu.

Vzhledem k mitózám se dvěma Y chromozomy je možné, že bude zachovaná spermiogeneze.

Pacient byl odeslán do endokrinologické ambulance pro gynekomastii a nadměrný vzrůst ve věku 22 let.

Z anamézy: Jedná se o prvorozeného syna, jehož matka nemohla delší dobu otěhotnět. (otěhotněla v 36 letech). Průběh gravidity byl bez komplikací, porod v termínu, p.h. 3450 g,délka 53 cm, nekříšen. V kojeneckém věku měl operaci inquinální hernie dále v batolecím věku byl léčen Pregnylem pro retraktilní testes. Gynekomastii má od 15 let.

Prospěch měl průměrný, absolvoval dvouletou zdravotnickou školu.

Somatický nález při prvním vyšetření: chlapec měřil 196 cm (+2 SDS) , měl hmotnost 125 kg (+2 SDS), měl symetrickou gynekomastii M4/5, trupovou obezitu, muskulaturu normálně vyvinutou, nápadně dlouhý dolní segment. Genitál Pe 3/5, testes volum 10 ml měkké konzistence. Na rukou měl drobné symetrické anomalie. dvoučlánkové malíčky rohlíčkovitého tvaru.

Výsledky potvrdily hypergonadotropní hypogonadismus (FSH 39,0 U/l ; norma 1-8 U/l, LH 16,9 U/l; norma 0,6-12 U/l, PRL 8,9 ng/ml; norma 2,6- 7,2 ng, testosteron 8,5 nmol/ l; norma 10,4-41,6 nmol/l, estradiol 0,15 nmol/l; norma 0,01-0,2 nmol/l, TSH 1,32 mU/l ; norma 0,40-4,0 mU/l ). Spermiogram - spermie nenalezeny. BMD L1-4 104%, Z score +0,5.

Zahájena suplementace androgeny (Undestor 120mg denně). Doporučena i injekční léčba Sustanonem, ale pacient ji odmítá. Během 6 měsíců dochází k poklesu gonadotropinů (FSH 24 U/l, LH 12 U/l, testosteron je 10,3 nmol/l).

Vzhledem ke zvýšenému riziku karcinomu prsu, který se u tohoto syndromu vyskytuje častěji, plánujeme chirurgické odstranění gynekomastie.

Zajímavostí zůstává, že kostní denzita je normální, ba dokonce zvýšená. U mozaikové formy vzhledem ke dvěma Y chromozomům není nález osteoporózy typický jako u klasického Klinefelterova syndromu.

Závěr: prezentována kazuistika mozaikové formy Klinefelterova syndromu s drobnými morfologickými změnami na rukou (dvoučlánkové malíčky) a s normální kostní denzitou.

Hypogonadismus

M Jiřičková

Ve 3 letech byl z dětského střediska odeslán k urologickému vyšetření. Urolog nález na genitálu zhodnotil jako širší normu a doporučil kontrolu s odstupem 1 roku. Při této kontrole doporučil u Radka endokrinologické vyšetření.

Radek byl u nás vyšetřen týden před svými čtvrtými narozeninami, měřil 101 cm (25.p.) a vážil 21 kg (90.p.). Scrotum je hypoplastické, ve střední čáře rozštěpené, varlátka jsou hmatná ve skrotu, drobná. Malým dojmem působí penis, ale při změření po stlačení tukového polštáře měří 38 mm. Chlapec je mírně obesní, ostatní somatický nález je fyziologický. Základní biochemické vyšetření sera je bez patologie, odebrané hormonální hladiny jsou rovněž ve fyziologickém rozpětí. Indikovali jsme genetické vyšetření, které přineslo vyřešení případu.

Byl zjištěn Klinefelterův syndrom.