Gemi sağlik resmi kanunu uygulama yönetmeliĞİ Dayandığı Kanun Numarası ve Tarihi: 2548 10. 11. 1981

MARITIME DECLARATION OF HEALT General Direction of

(To be rendered by the masters of ships arriving from ports Frontier and Coastal

Outside the territory) Sanitary Affairs

Portof Date

Geminin Adı..................... Geldiği Yer....... .................... Gittiği yer ........................

Name of ship From To

Tabiiyeti.......... Kaptanın adı....................................................................

Nationality Master’s name

Net tonu..............................................................................................

Net Refistered Tonnage

Deratizasyon yahut Vesikası

Deratizasyondan istisna Certificate

Deratting or Verildiği Yer

Deratting Ewemption Issued at

Yolcu sayısı Kamera............... Güverte........... Mürettebat sayısı...............................

Number of passengers Cabin Deck Number of crew

Yolculuk başlangıcından itibaren uğranılan limanların listesi ve her birinden kalkış tarihleri :...............................................................

List of ports of call form commencement of voyage dates of teparture :

...................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................

SAĞLIK SORULARI HEALTH QUESTIONS

Has there been on board during the voyage (*) gemide fare ve sıçanlar arasında veba vak’aları veya şüpheli oldu mu? Low fever, or smailpox? Give particulars in Schledule.

2 - Seyahat esnasında (*) gemide fare ve sıçanlar arasında veba vak’aları veya şüpheli oldu mu? Yahut bunlar arasında anormal ölüm oldu mu?

Has plague occurred orbeen suspected among the rast or mice on board during the voyage, or has there been an abnormal mortality among them?

Seyahat esnasında (*) gemide, kazadan başka suretle ölüm kaydedil mi? Ekli cetvelde tafsilat veriniz.

Has any person died on board during the voyage (*) otherwise than as a result of accident? Give particulars in Schedule.

3 - Gemide bulaşıcı olduğundan şüphe ettiğiniz hastalık vak’ası var mı? Veya seyahat esnasında (*) oldu mu? Ekli cetvelde tafsilat veriniz.

Is there on board or has there been during the voyage (*) any case of disease which you suspect to be of an infectious nature?

Give particulars in Schedule.

Gemide bulaşıcı olduğundan şüphe ettiğiniz hastalık vak’ası var mı? Veya seyahat esnasında (*) oldu mu? Ekli cetvelde tafsilat veriniz.

Is there on board or has there been during the voyage (*) any case of disease which you suspect

4 - To be of an infectious nature?Give particulars in Schedule.

Gemide şimdi hasta var mı? Ekli cetvelde tafsilat veriniz.

Is there any sick person on board now? Give particulars in Schedule.

Not: Gemide tabib bulunmadığı takdirde kaptan şu belirtileri bulaşıcı bir hastalığın varlığından Şüphe ettirecek şekilde kabul etmelidir. Halsizlik ile birlikte birkaç

gün süren veyahut bezelerin şişmesiyle beraber ateş; ateşli veya ateşsiz her türlü had deri döküntüleri; belirli takatsizlikle beraber ağır ishal; ateşle birlikte sarılık.

Note: In the absence of a surgeon the Master should regard the following symploms as ground for sus pectign the existence of disease of an infectious nature; fever accompanied by acute skin rash or eruption with out fever; severe diarrhoea with symptoms of coolapse; jaundice accompanied by fever.

Gemide bir hastalığın bulaşma ve yayılmasını kolaylaştıracak başka şartların varlığnı biliyormusunuz?

Are you aware of any other condition on board wich may lead to infection or the spread of disease?

Bu bildiri ve ekli cetveldeki bilgi ve cevapların, bildiğime ve inandığıma göre doğru ve hakikate uygun olduklarını beyan ederim.

I hereby declare that the particulars and answers to the question gjven in this Declaration of Health (including the Schedule)

Arte true and corretct to the best of my knowledge and belief.

İmza (Gemi Tabibi)................................................................. İmza (Kaptan) .............................................................

Countersigned (Ship’s Surgeon) Signed (Master)

Tarih ..........................................

Date

(*) Seyahat başlangıcından beri dört haftadan fazla geçmişse son dört hafta hakkında bilgi vermek yeterlidir.

(*) If more than four weeks have elapsed since the voyage began. İt will suffıce to gıve partıculars for the last four weeks.

BİLDİRİYE EK CETVEL

Gemide meydana gelen hastalık vakasının veya ölüm olayının tafsilâtı

SCHEDULE TO THE DECLARATION

Particulars of every case of illness or death occurring on board