PARTIJA br.6-Usnici za spirometriju
R
br
|
NAZIV DOBRA
|
JEDINICA MERE
|
JEDINIČNA CENA BEZ PDV
|
Ukupno
|
|
|
|
|
DIN
|
KOLIČINA
|
VREDNOST
BEZ PDV
|
STOPA PDV
|
JEDINIČNA CENA SA PDV
|
UKUPNA VREDNOST SA PDV
|
PROIZVOĐAČ
|
1.
|
Usnici za spirometar fi 28 mm 1 mm
|
Kom
|
|
35.000
|
|
|
|
|
|
2.
|
Usnik 65 mm x fi 28 deblji zid 1,15 mm
|
kom
|
|
7.000
|
|
|
|
|
|
UKUPNO:
|
|
|
|
|
|
UKUPNO BEZ PDV:_______________________________
IZNOS PDV: _______________________________
UKUPNO ZA PLAĆANJE SA PDV : ______________________
POTPIS PONUĐAČA
M.P ________________
7. OBRAZAC STRUKTURE PONUĐENE CENE, SA UPUTSTVOM KAKO DA SE POPUNI
Za ponudu ____________od_____________2015. Godine
PONUĐAČ______________________________
SEDIŠTE_______________________________
ADRESA ______________________________
PARTIJA br.7-Drveni štapići
R
br
|
NAZIV DOBRA
|
JEDINICA MERE
|
JEDINIČNA CENA BEZ PDV
|
Ukupno
|
|
|
|
|
DIN
|
KOLIČINA
|
VREDNOST
BEZ PDV
|
STOPA PDV
|
JEDINIČNA CENA SA PDV
|
UKUPNA VREDNOST SA PDV
|
PROIZVOĐAČ
|
1.
|
DRVENI ŠTAPIĆI- NAMOTANI NESTERILNI
|
Kom
|
|
10.000
|
|
|
|
|
|
2.
|
DRVENI ŠTAPIĆI- NENAMOTANI
|
kom
|
|
10.000
|
|
|
|
|
|
UKUPNO:
|
|
|
|
|
|
UKUPNO BEZ PDV:_______________________________
IZNOS PDV: _______________________________
UKUPNO ZA PLAĆANJE SA PDV : ______________________
POTPIS PONUĐAČA
M.P ________________
7. OBRAZAC STRUKTURE PONUĐENE CENE, SA UPUTSTVOM KAKO DA SE POPUNI
Za ponudu ____________od_____________2015. Godine
PONUĐAČ______________________________
SEDIŠTE_______________________________
ADRESA ______________________________
PARTIJA br.8-Nebulizator
R
br
|
NAZIV DOBRA
|
JEDINICA MERE
|
JEDINIČNA CENA BEZ PDV
|
Ukupno
|
|
|
|
|
DIN
|
KOLIČINA
|
VREDNOST
BEZ PDV
|
STOPA PDV
|
JEDINIČNA CENA SA PDV
|
UKUPNA VREDNOST SA PDV
|
PROIZVOĐAČ
|
1.
|
Nebulizator-raspršivač sa graduisanim dozerom za lekove, standardnim dnom sa konekcijom za O2 crevo, 22F konekcijom za masku , T-konekciju ili usnik za terapiju. Mogućnost upotrebe-terapije na pacijentima u ležećem -horizontalnom položaju
|
Kom
|
|
100
|
|
|
|
|
|
UKUPNO:
|
|
|
|
|
|
UKUPNO BEZ PDV:_______________________________
IZNOS PDV: _______________________________
UKUPNO ZA PLAĆANJE SA PDV : ______________________
POTPIS PONUĐAČA
M.P ________________
7. OBRAZAC STRUKTURE PONUĐENE CENE, SA UPUTSTVOM KAKO DA SE POPUNI
Za ponudu ____________od_____________2015. Godine
PONUĐAČ______________________________
SEDIŠTE_______________________________
ADRESA ______________________________
PARTIJA br.9- Supraglostička sredstva
R
br
|
NAZIV DOBRA
|
JEDINICA MERE
|
JEDINIČNA CENA BEZ PDV
|
Ukupno
|
|
|
|
|
DIN
|
KOLIČINA
|
VREDNOST
BEZ PDV
|
STOPA PDV
|
JEDINIČNA CENA SA PDV
|
UKUPNA VREDNOST SA PDV
|
PROIZVOĐAČ
|
1.
|
Supraglotički ervej sa gel kafom bez naduvavanja i epiglotis blokatorom, sa konekcijom za O2, držač maske, lubrikant, crevo za sukciju, veličine za odrasle (3,4,5), "i-gel resus O2 pack"
|
Kom
|
|
50
|
|
|
|
|
|
2.
|
Supraglotički ervej sa gel kafom bez naduvavanja i epiglotis blokatorom, veličine za decu (1/1,5/2/2,5), "i-gel"
|
kom
|
|
20
|
|
|
|
|
|
UKUPNO:
|
|
|
|
|
|
UKUPNO BEZ PDV:_______________________________
IZNOS PDV: _______________________________
UKUPNO ZA PLAĆANJE SA PDV : ______________________
POTPIS PONUĐAČA
M.P ________________
7. OBRAZAC STRUKTURE PONUĐENE CENE, SA UPUTSTVOM KAKO DA SE POPUNI
Za ponudu ____________od_____________2015. Godine
PONUĐAČ______________________________
SEDIŠTE_______________________________
ADRESA ______________________________
PARTIJA br.10-Termoprinter papir za defibrilator
R
br
|
NAZIV DOBRA
|
JEDINICA MERE
|
JEDINIČNA CENA BEZ PDV
|
Ukupno
|
|
|
|
|
DIN
|
KOLIČINA
|
VREDNOST
BEZ PDV
|
STOPA PDV
|
JEDINIČNA CENA SA PDV
|
UKUPNA VREDNOST SA PDV
|
PROIZVOĐAČ
|
1.
|
Termoprinter papir za defibrilator physio control LP 15 100 mm rolna
|
Kom
|
|
15
|
|
|
|
|
|
UKUPNO:
|
|
|
|
|
|
UKUPNO BEZ PDV:_______________________________
IZNOS PDV: _______________________________
UKUPNO ZA PLAĆANJE SA PDV : ______________________
POTPIS PONUĐAČA
M.P ________________
Na osnovu člana 88.stav 1. Zakona o javnim nabavkama(,,Sl.gl. RS’’ br. 68/15),a shodno članu 6. Stav 1. Tačka 9.),Pravilnika o obaveznim elementima konkursne dokumentacije u postupcima javnih nabavki i načinu dokazivanja ispunjenosti uslova(,,Sl.gl. RS’’br.29/2013),uz ponudu prilažem
8. OBRAZAC TROŠKOVA PRIPREME PONUDE
U ovom obrascu ponuđač može da iskaže troškove pripreme ponude koji se sastoje od troškova izrade uzorka ili modela, ako su izrađeni u skladu sa tehničkim specifikacijama naručioca i troškova pribavljanja sredstva obezbeđenja.
R.br.
|
Vrsta troškova
|
Iznos troškova
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
3.
|
|
|
4.
|
|
|
5.
|
|
|
Ako postupak javne nabavke bude obustavljen iz razloga koji su na strani naručioca, naručilac je, shodno članu 88. stav 3. ZJN-a, dužan da ponuđaču nadoknadi troškove izrade uzorka ili modela, ako su izrađeni u skladu sa tehničkim specifikacijama naručioca i troškove pribavljanja sredstva obezbeđenja, pod uslovom da je ponuđač tražio naknadu tih troškova u svojoj ponudi.
Naručilac zadržava pravo da izvrši kontrolu izkazanih troškova uvidom u fakture i druge relevantne dokaze.
Ukoliko ponuđač ne popuni obrazac troškova pripreme ponude,naručilac nije dužan da mu nadoknadi troškove.
Datum Ponuđač
_____________________________ ________________________________
M.P
9. OBRAZAC IZJAVE O NEZAVISNOJ PONUDI
Na osnovu člana 26. Zakona o javnim nabavkama (,,Sl.gl. RS’’ br. 68/15) i člana 20. Pravilnika o obaveznim elementima konkursne dokumentacije u postupcima javnih nabavki načinu dokazicanja ispunjenosti uslova (,,Sl.gl.RS’’ br.29/2013) ponuđač________________________ iz
_________________________ ul.___________________________ br._________________ daje sledeću:
IZJAVU O NEZAVISNOJ PONUDI
Pod punom materijalnom i krivičnom odgovornošću POTVRĐUJEMO da smo Ponudu delovodni br.____________ za JNOP 13/15 Sanitetski materijal , partija br._______,po Pozivu za podnošenje ponuda objavljanom na Portalu javnih nabavki i internet stranici naručioca dana _______________, podneli nezavisno, bez dogovora sa drugim ponuđačima ili zainteresovanim licima.
M.P
Datum Ponuđač
________________ __________________
*Ukoliko ponudu podnosi grupa ponuđača Izjava mora biti pojedinačno potpisana od strane ovlašćenog lica svakog ponuđača iz grupe ponuđača i overena pečatom,te u smislu Obrasca treba umnožiti u potrebnom broju primeraka.
Napomena: u slučaju postojanja osnovane sumnje u istinitost izjave o nezavisnoj ponudi, naručulac će odmah obavestiti organizaciju nadležnu za zaštitu konkurencije. Organizacija nadležna za zaštitu konkurencije, može ponuđaču, odnosno zainteresovanom licu izreći meru zabrane učešća u postupku javne nabavke ako utvrdi da je ponuđač, odnosno zainteresovano lice povredilo konkurenciju u postupku javne nabavke u smislu zakona kojim se uređuje zaštita konkurencije. Mera zabrane učešća u postupku javne nabavke može trajati do dve godine. Povreda konkurencije predstavlja negativnu referencu, u smislu člana 82. stav 1. tačka 2. Zakona.
Ukoliko ponudu podnosi grupa ponuđača, Izjava mora biti potpisana od strane ovlašćenog lica svakog ponuđača iz grupe ponuđača i overena pečatom (obrazac kopirati u dovoljnom broju primeraka).
10. OBRAZAC IZJAVE O OBAVEZAMA PONUĐAČA NA OSNOVU
ČL. 75. STAV 2. ZJN-A
Na osnovu člana 75. stav 2. Zakona o javnim nabavkama (,,Sl.gl.RS’’br.68/15) ponuđač
_____________ ____________ iz _________________________
ul.___________________________
br._____________ daje KAO PONUĐAČ:
IZJAVU
Kojom izričito navodim da sam pri sastavljanju Ponude delovodni br.:____________ za javnu nabavku br. 13/15 nabavka Sanitetski materijal,partija br.______ poštovao obaveze koje proizilaze iz važećih propisa o zaštiti na radu,zapošljavanju i uslovima rada, zaštiti životne sredine, kao i da sam imalac prava intelektualne svojine..
MP
Mesto i datum Potpis ovlašćenog lica
Ponuđača
___________________________ ________________________
11. OBRAZAC IZJAVE DA PONUĐAČU NIJE IZREČENA MERA ZABRANE OBAVLJANJA DELATNOSTI KOJA JE NA SNAZI U VREME PODNOŠENJA PONUDE
Na osnovu člana 75. Stav 2.. Zakona o javnim nabavkama(..Sl.gl.RS’’ br. 68/15)
__________________________________________________________ (navesti naziv i adresu ponuđača)
daje sledeću izjavu:
IZJAVA
POD PUNOM MATERIJALNOM I KRIVIČNOM ODGOVORNOŠĆU IZJAVLJUJEMO DA NAM NIJE IZREČENA MERA ZABRANE OBAVLJANJA DELATNOSTI KOJA JE NA SNAZI U VREME PODNOŠENJA PONUDE
Datum Ponuđač
________________ M.P. __________________
12. OBRAZAC MENIČNOG OVLAŠĆENJA/PISMA ZA ISPUNJENJE OBAVEZA U POSTUPKU JAVNE NABAVKE
Na osnovu Zakona o menici(,,Sl.list FNRJ’’ br.104/46, ,,Sl.list SFRJ’’ br.16/65,54/70 i 57/89, ,,Sl.list SRJ’’ br.46/96 i ,,Sl. list SCG’’ br.1/2003-Ustavna povelja)
Menični dužnik predaje:
MENIČNO OVLAŠĆENJE/PISMO ZA ISPUNJENJE OBAVEZA U POSTUPKU JAVNE NABAVKE ZA KORISNIKA BLANKO,SOLO MENICE
Serijski br.__________
MENIČNI DUŽNIK-PRAVNO LICE:
|
|
Sedište i adresa:
|
|
Matični broj:
|
|
Poreski broj:
|
|
MENIČNI POVERILAC:
|
Dom zdravlja Subotica
|
Sedište i adresa:
|
24000 Subotica,Petefi Šandora 7
|
Matični broj:
|
08881294
|
Poreski broj:
|
105303985
|
Tekući račun:
|
840-766667-94 kod Uprave za trezor
|
Menični dužnik predaje Meničnom poveriocu blanko,solo menicu serijskog broja:__________________koja je bezuslovna,plativa na prvi poziv i bez dodatnih uslova za isplatu.
Menica i menično ovlašćenje se izdaju kao sredstvo obezbeđenja za ispunjenje obaveza u postupku javne nabavke po ponudi delovodni br.:_____________koju je menični dužnik podneo u postupku javne nabavke-13/15-Sanitetski materijal, partija br._______.
Menica i menično ovlašćenje se izdaju sa rokom važnosti koji je identičan roku važenja ponude.
Menični dužnik ja saglasan da Menični poverilac može popuniti menicu na koju se odnosi menično ovlašćenje na iznos od _______________(slovima:________________________________________________________)što predstavlja 10% bez PDV-a od iznosa ponude koju je Menični dužnik podneo.
Menični dužnik ovim izričito ovlašćuje banke kod kojih ima otvoren račun da bezuslovno i neopozivo,bez troškova i vansudski izvrše naplatu na teret računa Meničnog dužnika kod tih banaka,odnosno ovlašćuje ove banke da podnete naloge za naplatu zavedu u evidenciju redosleda čekanja zbog eventualnog nedostatka sredstava na računu ili zbog obaveza poštovanja redosleda naplate sa računa utvrđenog Zakonom o platnom prometu i propisima donetim na osnovu ovog Zakona.
Menica i menično ovlašćenje su važeći i u slučaju da u toku trajanja važenja ponude dođe do promene lica ovlašćenih za zastupanje,lica ovlašćenihi za raspolaganje sredstvima sa računa Meničnog dužnika i drugih promena koje su od značaja za platni promet.Za sporove koji eventualno nastanu nadležan je Sud u Subotici
Potpis ovlašćenog lica
DATUM
Izdavanja ovlašćenja: M.P _______________________
Meničnog dužnika
OBRAZAC MENIČNOG OVLAŠĆENJA/PISMA ZA ISPUNJENJE UGOVORNE OBAVEZE
Na osnovu Zakona o menici(,,Sl.list FNRJ’’ br.104/46, ,,Sl.list SFRJ’’ br.16/65,54/70 i 57/89, ,,Sl.list SRJ’’ br.46/96 i ,,Sl. list SCG’’ br.1/2003-Ustavna povelja)
Menični dužnik predaje
MENIČNO OVLAŠĆENJE/PISMO ZA ISPUNJENJE UGOVORNE OBAVEZE ZA KORISNIKA BLANKO,SOLO MENICE
Serijski br.__________
MENIČNI DUŽNIK-PRAVNO LICE:
|
|
Sedište i adresa:
|
|
Matični broj:
|
|
Poreski broj:
|
|
MENIČNI POVERILAC:
|
Dom zdravlja Subotica
|
Sedište i adresa:
|
24000 Subotica,Petefi Šandora 7
|
Matični broj:
|
08881294
|
Poreski broj:
|
105303985
|
Tekući račun:
|
840-766667-94 kod Uprave za trezor
|
Menični dužnik predaje Meničnom poveriocu blanko,solo menicu serijskog broja:__________koja je bezuslovna,plativa na prvi poziv i bez dodatnih uslova za isplatu.
Menica i menično ovlašćenje se izdaju kao sredstvo obezbeđenja za ispunjenje obaveze u skladu sa ugovorom koji je Menični dužnik dana ______________2015.g. zaključio sa Meničnim poveriocem na osnovu postupka javne nabavke- Sanitetski materijal - partija br._______,u postupku jnop 13/15.
Menica i menično ovlašćenje se izdaju sa rokom važnosti koji je 30 dana duži od dana realizacije Ugovora.
Menični dužnik ja saglasan da Menični poverilac može popuniti menicu na koju se odnosi menično ovlašćenje na iznos od _______________(slovima:_______________________________________________________)što predstavlja 10% bez PDV-a od vrednosti Ugovora.
Menični dužnik ovim izričito ovlašćuje banke kod kojih ima otvoren račun da bezuslovno i neopozivo,bez troškova i vansudski izvrše naplatu na teret računa Meničnog dužnika kod tih banaka,odnosno ovlašćuje ove banke da podnete naloge za naplatu zavedu u evidenciju redosleda čekanja zbog eventualnog nedostatka sredstava na računu ili zbog obaveza poštovanja redosleda naplate sa računa utvrđenog Zakonom o platnom prometu i propisima donetim na osnovu ovog Zakona.
Menica i menično ovlašćenje su važeći i u slučaju da u toku trajanja važenja ponude dođe do promene lica ovlašćenih za zastupanje,lica ovlašćenihi za raspolaganje sredstvima sa računa Meničnog dužnika i drugih promena koje su od značaja za platni promet.Za sporove koji eventualno nastanu nadležan je Sud u Subotici.
DATUM
Izdavanja ovlašćenja: M.P Potpis ovlašćenog lica
_________________________
Meničnog dužnika
13. MODEL UGOVORA
Broj: 01-
Dana: .............. 2015.
S u b o t i c a
1. DOM ZDRAVLJA SUBOTICA, SUBOTICA, Petefi Šandora 7, matični broj 08881294, PIB 105303985,račun br.:840-766667-94 koji se vodi kod Uprave za Trezor, koga zastupa direktorica dr Mila Bogdanović Dujmić, pneumoftiziolog, (u daljem tekstu: Naručilac) sa jedne strane, i
2 ....................................................................... .............. iz.............................. adresa................... Prodavac kao Ponuđač ( u daljem tekstu: Dobavljač) koga zastupa direktor ................................................. (matični broj .........................., PIB ......................................., TR ................................................. kod banke .............................................................) sa druge strane
Nа osnovu člаnа 112. Zаkonа o jаvnim nаbаvkаmа (''Sl. glаsnik RS'', broj 68/15) i Odluke o dodeli ugovorа broj .................................od ........................ godine, zaključili su dana .......................2015. godine u Subotici, sledeći
U G O V O R O JAVNOJ NABAVCI DOBARA
u otvrenom postupku
- DODELI JAVNE NABAVKE DOBARA – SANITETSKOG MATERIJALA
|