Dom zdravlja subotica

səhifə	3/7
tarix	26.06.2016
ölçüsü	1.02 Mb.

1 2 3 4 5 6 7

PARTIJA 4-Set za terapiju kiseonikom

R br	NAZIV DOBRA	JEDINICA MERE	JEDINIČNA CENA BEZ PDV	Ukupno
R br	NAZIV DOBRA	JEDINICA MERE	DIN	KOLIČINA	VREDNOST BEZ PDV	STOPA PDV	JEDINIČNA CENA SA PDV	UKUPNA VREDNOST SA PDV	PROIZVOĐAČ
1.	Set za O2 terapiju: O2 maska,crevo za dovod O2 1.8m i set ventura za odrasle	kom		200
2.	Nazalna kanila sa zakrivljenim mekim nosnicama dužine za odrasle 1.8m	kom		100
3.	Maska visoke koncentracije za kiseonik sa dovodnim crevom	Kom		10
4.	Set za O2 terapiju: O2 maska,crevo za dovod O2 1.8m i podesiva ventura za decu	kom		20
UKUPNO:

ROK ISPORUKE: _______________________

UKUPNA VREDNOST PONUDE bez PDV:________________________

MESTO ISPORUKE:_____________________

IZNOS PDV: ______________________
ROK PLAĆANJA: ________________u danima

(zahtev Naručioca je 90 dana )

ROK VAŽENJA PONUDE :_____________________

UKUPNA VREDNOST PONUDE SA PDV: _______________________

M.P. POTPIS PONUĐAČA

(NOSIOCA PONUDE )

Ponuda se ocenjuje u celosti/ obavezno moraju biti ponuđene sve stavke u ovom obrascu / popuniti uredno i čitko bez pravopisnih grešaka/ kod svake pozicije gde se pojavljuje komercijalni naziv proizvoda podrazumeva se „ILI ODGOVARAJUĆI“

BROJ PONUDE PONUĐAČA__________

DATUM IZDAVANJA PONUDA:________

PODACI O PONUĐAČU ( NOSIOCA PONUDE)
NAČIN PODNOŠENJA PONUDE: NAZIV PONUĐAČA:______________________ KONTAKT OSOBA: ___________________

Samostalno

zajednička ponuda

SEDIŠTE: _______________________ TELEFON:____________________________

sa podizvođačem

ADRESA: _______________________________ TELEFAKS:__________________________

PIB: ____________________________________ E-MAIL: ____________________________

MATIČNI BROJ: _________________________ BR. RAČUNA: ________________________

OVLAŠĆ.POTPISNIK: ____________________ NAZIV BANKE: ______________________

OBRAZAC PONUDE

PARTIJA br.5-Zaštitne naočari za SHMP

R

br

NAZIV DOBRA

JEDINICA MERE

JEDINIČNA CENA BEZ PDV

Ukupno

DIN

KOLIČINA

VREDNOST

BEZ PDV

STOPA PDV

JEDINIČNA CENA SA PDV

UKUPNA VREDNOST SA PDV

PROIZVOĐAČ

1.

Zaštitne naočare od polikarbonatnog stakla koje pružaju i bočnu zaštitu od čvrstih letećih čestica

kom

50

UKUPNO:

ROK ISPORUKE: _______________________

UKUPNA VREDNOST PONUDE bez PDV:________________________

MESTO ISPORUKE:_____________________

IZNOS PDV: ______________________
ROK PLAĆANJA: ________________u danima

(zahtev Naručioca je 90 dana )

ROK VAŽENJA PONUDE :_____________________

UKUPNA VREDNOST PONUDE SA PDV: _______________________

M.P. POTPIS PONUĐAČA

(NOSIOCA PONUDE )

BROJ PONUDE PONUĐAČA__________

DATUM IZDAVANJA PONUDA:________
PODACI O PONUĐAČU ( NOSIOCA PONUDE)
NAČIN PODNOŠENJA PONUDE: NAZIV PONUĐAČA:______________________ KONTAKT OSOBA: ___________________

Samostalno

zajednička ponuda

SEDIŠTE: _______________________ TELEFON:____________________________

sa podizvođačem

ADRESA: _______________________________ TELEFAKS:__________________________

PIB: ____________________________________ E-MAIL: ____________________________

MATIČNI BROJ: _________________________ BR. RAČUNA: ________________________

OVLAŠĆ.POTPISNIK: ____________________ NAZIV BANKE: ______________________

OBRAZAC PONUDE

PARTIJA br.6-Usnici za spirometriju

R br	NAZIV DOBRA	JEDINICA MERE	JEDINIČNA CENA BEZ PDV	Ukupno
R br	NAZIV DOBRA	JEDINICA MERE	DIN	KOLIČINA	VREDNOST BEZ PDV	STOPA PDV	JEDINIČNA CENA SA PDV	UKUPNA VREDNOST SA PDV	PROIZVOĐAČ
1.	Usnici za spirometar fi 28 mm 1 mm	Kom		35.000
2.	Usnik 65 mm x fi 28 deblji zid 1,15 mm	kom		7.000
UKUPNO:

ROK ISPORUKE: _______________________

UKUPNA VREDNOST PONUDE bez PDV:________________________

MESTO ISPORUKE:_____________________

IZNOS PDV: ______________________
ROK PLAĆANJA: ________________u danima

(zahtev Naručioca je 90 dana )

ROK VAŽENJA PONUDE :_____________________

UKUPNA VREDNOST PONUDE SA PDV: _______________________

M.P. POTPIS PONUĐAČA

(NOSIOCA PONUDE )

BROJ PONUDE PONUĐAČA__________

DATUM IZDAVANJA PONUDA:________
PODACI O PONUĐAČU ( NOSIOCA PONUDE)
NAČIN PODNOŠENJA PONUDE: NAZIV PONUĐAČA:______________________ KONTAKT OSOBA: ___________________

Samostalno

zajednička ponuda

SEDIŠTE: _______________________ TELEFON:____________________________

sa podizvođačem

ADRESA: _______________________________ TELEFAKS:__________________________

PIB: ____________________________________ E-MAIL: ____________________________

MATIČNI BROJ: _________________________ BR. RAČUNA: ________________________

OVLAŠĆ.POTPISNIK: ____________________ NAZIV BANKE: ______________________

OBRAZAC PONUDE

PARTIJA br.7-Drveni štapići

R br	NAZIV DOBRA	JEDINICA MERE	JEDINIČNA CENA BEZ PDV	Ukupno
R br	NAZIV DOBRA	JEDINICA MERE	DIN	KOLIČINA	VREDNOST BEZ PDV	STOPA PDV	JEDINIČNA CENA SA PDV	UKUPNA VREDNOST SA PDV	PROIZVOĐAČ
1.	DRVENI ŠTAPIĆI- NAMOTANI NESTERILNI	Kom		10.000
2.	DRVENI ŠTAPIĆI- NENAMOTANI	kom		10.000
UKUPNO:

ROK ISPORUKE: _______________________

UKUPNA VREDNOST PONUDE bez PDV:________________________

MESTO ISPORUKE:_____________________

IZNOS PDV: ______________________
ROK PLAĆANJA: ________________u danima

(zahtev Naručioca je 90 dana )

ROK VAŽENJA PONUDE :_____________________

UKUPNA VREDNOST PONUDE SA PDV: _______________________

M.P. POTPIS PONUĐAČA

(NOSIOCA PONUDE )

BROJ PONUDE PONUĐAČA__________

DATUM IZDAVANJA PONUDA:________
PODACI O PONUĐAČU ( NOSIOCA PONUDE)
NAČIN PODNOŠENJA PONUDE: NAZIV PONUĐAČA:______________________ KONTAKT OSOBA: ___________________

Samostalno

zajednička ponuda

SEDIŠTE: _______________________ TELEFON:____________________________

sa podizvođačem

ADRESA: _______________________________ TELEFAKS:__________________________

PIB: ____________________________________ E-MAIL: ____________________________

MATIČNI BROJ: _________________________ BR. RAČUNA: ________________________

OVLAŠĆ.POTPISNIK: ____________________ NAZIV BANKE: ______________________

OBRAZAC PONUDE

PARTIJA br.8-Nebulizator

R

br

NAZIV DOBRA

JEDINICA MERE

JEDINIČNA CENA BEZ PDV

Ukupno

DIN

KOLIČINA

VREDNOST

BEZ PDV

STOPA PDV

JEDINIČNA CENA SA PDV

UKUPNA VREDNOST SA PDV

PROIZVOĐAČ

1.

Nebulizator-raspršivač sa graduisanim dozerom za lekove, standardnim dnom sa konekcijom za O2 crevo, 22F konekcijom za masku , T-konekciju ili usnik za terapiju. Mogućnost upotrebe-terapije na pacijentima u ležećem -horizontalnom položaju.

Kom

100

UKUPNO:

ROK ISPORUKE: _______________________

UKUPNA VREDNOST PONUDE bez PDV:________________________

MESTO ISPORUKE:_____________________

IZNOS PDV: ______________________
ROK PLAĆANJA: ________________u danima

(zahtev Naručioca je 90 dana )

ROK VAŽENJA PONUDE :_____________________

UKUPNA VREDNOST PONUDE SA PDV: _______________________

M.P. POTPIS PONUĐAČA

(NOSIOCA PONUDE )

BROJ PONUDE PONUĐAČA__________

DATUM IZDAVANJA PONUDA:________
PODACI O PONUĐAČU ( NOSIOCA PONUDE)
NAČIN PODNOŠENJA PONUDE: NAZIV PONUĐAČA:______________________ KONTAKT OSOBA: ___________________

Samostalno

zajednička ponuda

SEDIŠTE: _______________________ TELEFON:____________________________

sa podizvođačem

ADRESA: _______________________________ TELEFAKS:__________________________

PIB: ____________________________________ E-MAIL: ____________________________

MATIČNI BROJ: _________________________ BR. RAČUNA: ________________________

OVLAŠĆ.POTPISNIK: ____________________ NAZIV BANKE: ______________________

OBRAZAC PONUDE

PARTIJA br.9- Supraglostička sredstva

R br	NAZIV DOBRA	JEDINICA MERE	JEDINIČNA CENA BEZ PDV	Ukupno
R br	NAZIV DOBRA	JEDINICA MERE	DIN	KOLIČINA	VREDNOST BEZ PDV	STOPA PDV	JEDINIČNA CENA SA PDV	UKUPNA VREDNOST SA PDV	PROIZVOĐAČ
1.	Supraglotički ervej sa gel kafom bez naduvavanja i epiglotis blokatorom, sa konekcijom za O2, držač maske, lubrikant, crevo za sukciju, veličine za odrasle (3,4,5), "i-gel resus O2 pack"	Kom		50
2.	Supraglotički ervej sa gel kafom bez naduvavanja i epiglotis blokatorom, veličine za decu (1/1,5/2/2,5), "i-gel"	kom		20
UKUPNO:

ROK ISPORUKE: ______________________

UKUPNA VREDNOST PONUDE bez PDV:________________________

MESTO ISPORUKE:_____________________

IZNOS PDV: ______________________
ROK PLAĆANJA: ________________u danima

(zahtev Naručioca je 90 dana )

ROK VAŽENJA PONUDE :_____________________

UKUPNA VREDNOST PONUDE SA PDV: _______________________

M.P. POTPIS PONUĐAČA

(NOSIOCA PONUDE )

BROJ PONUDE PONUĐAČA__________

DATUM IZDAVANJA PONUDA:________
PODACI O PONUĐAČU ( NOSIOCA PONUDE)
NAČIN PODNOŠENJA PONUDE: NAZIV PONUĐAČA:______________________ KONTAKT OSOBA: ___________________

Samostalno

zajednička ponuda

SEDIŠTE: _______________________ TELEFON:____________________________

sa podizvođačem

ADRESA: _______________________________ TELEFAKS:__________________________

PIB: ____________________________________ E-MAIL: ____________________________

MATIČNI BROJ: _________________________ BR. RAČUNA: ________________________

OVLAŠĆ.POTPISNIK: ____________________ NAZIV BANKE: ______________________

OBRAZAC PONUDE

1 2 3 4 5 6 7