Partiju br.__________
Tabela 1.
PODACI O PONUĐAČU
|
( ISPUNITI )
|
Naziv ponuđača i pravna forma:
|
|
Naslov i sedište ponuđača (kompletna adresa + PAK broj):
|
|
Odgovorna osoba (potpisnik ugovora):
|
|
Osoba za kontakt:
|
|
Telefon:
|
|
Telefaks:
|
|
Elektronska pošta (e-mail adresa):
|
|
Tekući račun ponuđača:
|
|
Poslovna banka:
|
|
Matični broj ponuđača:
|
|
Poreski identifikacioni broj ponuđača (PIB):
|
|
PDV broj ponuđača:
|
|
Šifra delatnosti:
|
|
Ponuđač je registrovan u registru ponuđača (zaokružiti)
|
DA
|
NE
|
PONUDU DAJEM: (zaokružiti način davanja ponude i upisati podatke pod b) i v))
Tabela 2.
A) SAMOSTALNO
|
B) SA PODIZVOĐAČEM
|
1)
|
Naziv podizvođača i pravna forma:
|
|
|
Adresa + PAK broj:
|
|
|
Matični broj:
|
|
|
Poreski identifikacioni broj:
|
|
|
Ime osobe za kontakt:
|
|
|
Procenat ukupne vrednosti nabavke koji će izvršiti podizvođač:
|
|
|
Deo predmeta nabavke koji će izvršiti podizvođač:
|
|
V) KAO ZAJEDNIČKU PONUDU
|
1)
|
Naziv učesnika u zajedničkoj ponudi:
|
|
|
Adresa + PAK broj:
|
|
|
Matični broj:
|
|
|
Poreski identifikacioni broj:
|
|
|
Ime osobe za kontakt:
|
|
Napomena: - Ukoliko ima više podizvođača ili učesnika u zajedničkoj ponudi nego što ima mesta u tabeli 2.
potrebno je kopirati tabelu 2. i popuniti podatke za sve podizvođače ili učesnike u zajedničkoj
ponudi.
-
Ukoliko grupa ponuđača podnosi zajedničku ponudu tabelu 1. „PODACI O PONUĐAČU“ treba sa svojim podacima da popuni nosilac posla, dok podatke o ostalim učesnicima u zajedničkoj ponudi treba navesti u tabeli 2. ovog obrasca.
BROJ PONUDE PONUĐAČA__________
DATUM IZDAVANJA PONUDA:________
PODACI O PONUĐAČU ( NOSIOCA PONUDE)
NAČIN PODNOŠENJA PONUDE: NAZIV PONUĐAČA:______________________ KONTAKT OSOBA: ___________________
Samostalno
zajednička ponuda
SEDIŠTE: _______________________ TELEFON:____________________________
sa podizvođačem
ADRESA: _______________________________ TELEFAKS:__________________________
PIB: ____________________________________ E-MAIL: ____________________________
MATIČNI BROJ: _________________________ BR. RAČUNA: ________________________
OVLAŠĆ.POTPISNIK: ____________________ NAZIV BANKE: ______________________
OBRAZAC PONUDE
PARTIJA 1 – Nesterilna gaza
R
br
|
NAZIV DOBRA
|
JEDINICA MERE
|
JEDINIČNA CENA BEZ PDV
|
Ukupno
|
|
|
|
|
DIN
|
KOLIČINA
|
VREDNOST
BEZ PDV
|
STOPA PDV
|
JEDINIČNA CENA SA PDV
|
UKUPNA VREDNOST SA PDV
|
PROIZVOĐAČ
|
1.
|
Gaza nesterilna 10 m
|
omot
|
|
1.000
|
|
|
|
|
|
2.
|
Gaza nesterilna 100m x 80 cm
( 17 niti)
|
omot
|
|
500
|
|
|
|
|
|
UKUPNO:
|
|
|
|
|
|
ROK ISPORUKE: _______________________
UKUPNA VREDNOST PONUDE bez PDV:________________________
MESTO ISPORUKE:_____________________
IZNOS PDV: ______________________
ROK PLAĆANJA: ________________u danima
(zahtev Naručioca je 90 dana )
ROK VAŽENJA PONUDE :_____________________
UKUPNA VREDNOST PONUDE SA PDV: _______________________
M.P. POTPIS PONUĐAČA
(NOSIOCA PONUDE )
-
Ponuda se ocenjuje u celosti/ obavezno moraju biti ponuđene sve stavke u ovom obrascu / popuniti uredno i čitko bez pravopisnih grešaka/ kod svake pozicije gde se pojavljuje komercijalni naziv proizvoda podrazumeva se „ILI ODGOVARAJUĆI“
|
BROJ PONUDE PONUĐAČA_______________
DATUM IZDAVANJA PONUDA:_______________
PODACI O PONUĐAČU ( NOSIOCA PONUDE)
NAČIN PODNOŠENJA PONUDE: NAZIV PONUĐAČA:______________________ KONTAKT OSOBA: ___________________
Samostalno
zajednička ponuda
SEDIŠTE: _______________________ TELEFON:____________________________
sa podizvođačem
ADRESA: _______________________________ TELEFAKS:__________________________
PIB: ____________________________________ E-MAIL: ____________________________
MATIČNI BROJ: _________________________ BR. RAČUNA: ________________________
OVLAŠĆ.POTPISNIK: ____________________ NAZIV BANKE: ______________________
OBRAZAC PONUDE
PARTIJA 2-Dvodelni špricevi, 2 ml
R
br
|
NAZIV DOBRA
|
JEDINICA MERE
|
JEDINIČNA CENA BEZ PDV
|
Ukupno
|
|
|
|
|
DIN
|
KOLIČINA
|
VREDNOST
BEZ PDV
|
STOPA PDV
|
JEDINIČNA CENA SA PDV
|
UKUPNA VREDNOST SA PDV
|
PROIZVOĐAČ
|
1.
|
Špric PVC 2ml - dvodelni bez igle
|
komad
|
|
70.000
|
|
|
|
|
|
UKUPNO:
|
|
|
|
|
|
ROK ISPORUKE: _______________________
UKUPNA VREDNOST PONUDE bez PDV:________________________
MESTO ISPORUKE:_____________________
IZNOS PDV: ______________________
ROK PLAĆANJA: ________________u danima
(zahtev Naručioca je 90 dana )
ROK VAŽENJA PONUDE :_____________________
UKUPNA VREDNOST PONUDE SA PDV: _______________________
M.P. POTPIS PONUĐAČA
(NOSIOCA PONUDE )
-
Ponuda se ocenjuje u celosti/ obavezno moraju biti ponuđene sve stavke u ovom obrascu / popuniti uredno i čitko bez pravopisnih grešaka/ kod svake pozicije gde se pojavljuje komercijalni naziv proizvoda podrazumeva se „ILI ODGOVARAJUĆI“
|
BROJ PONUDE PONUĐAČA__________
DATUM IZDAVANJA PONUDA:________
PODACI O PONUĐAČU ( NOSIOCA PONUDE)
NAČIN PODNOŠENJA PONUDE: NAZIV PONUĐAČA:______________________ KONTAKT OSOBA: ___________________
Samostalno
zajednička ponuda
SEDIŠTE: _______________________ TELEFON:____________________________
sa podizvođačem
ADRESA: _______________________________ TELEFAKS:__________________________
PIB: ____________________________________ E-MAIL: ____________________________
MATIČNI BROJ: _________________________ BR. RAČUNA: ________________________
OVLAŠĆ.POTPISNIK: ____________________ NAZIV BANKE: ______________________
OBRAZAC PONUDE
PARTIJA 3-Papiri za EKG, USG, CTG
R
br
|
NAZIV DOBRA
|
JEDINICA MERE
|
JEDINIČNA CENA BEZ PDV
|
Ukupno
|
|
|
|
|
DIN
|
KOLIČINA
|
VREDNOST
BEZ PDV
|
STOPA PDV
|
JEDINIČNA CENA SA PDV
|
UKUPNA VREDNOST SA PDV
|
PROIZVOĐAČ
|
1.
|
Ekg papir Hellige EK 75 50mm x 50mm
|
komad
|
|
30
|
|
|
|
|
|
2.
|
Papir za Hellige AR 100/110 50mm x 45mm x 20
|
komad
|
|
130
|
|
|
|
|
|
3.
|
Papir za Innomed Hard Mirror 58mm x 40mm
|
komad
|
|
400
|
|
|
|
|
|
4.
|
Papir Cardipia 60R 60mm x 45mm x17,5
|
komad
|
|
60
|
|
|
|
|
|
5.
|
Papir za Cardipia 203N 62mm x 45 mm x 20
|
komad
|
|
350
|
|
|
|
|
|
6.
|
Papir za Cardipia 400-406 R 110mm x 45mm x 20
|
komad
|
|
1.200
|
|
|
|
|
|
7.
|
Laboratorijski papir SP-8 112 mm x 45 mmx 13,3
|
komad
|
|
700
|
|
|
|
|
|
8.
|
Schiller Cardiovit AT-1 90 mm x 90 mm x 360 70 gr
|
komad
|
|
350
|
|
|
|
|
|
9.
|
CTG papir za H. PackardM 1911A 150mm x 100 mm x 150 margo
|
komad
|
|
200
|
|
|
|
|
|
10.
|
Nihon Kohden FQS 110-2-140 110 mm x 140 mmx150
|
komad
|
|
50
|
|
|
|
|
|
11.
|
Ultrazvuk traka Silver 100mm x 20 m
|
komad
|
|
100
|
|
|
|
|
|
12.
|
Papir za Inomed Hard Screen 80 mm X 45 mm x 13,3
|
komad
|
|
300
|
|
|
|
|
|
13.
|
Papir za Inomed Hard Screen 112 D 112mm x 45 mm
|
komad
|
|
700
|
|
|
|
|
|
14.
|
Ctg papir za Bionet 700 214 mm x 45mm x 13,3 u.š
|
komad
|
|
80
|
|
|
|
|
|
15.
|
Ctg papir za Bionet 700 214 x 45mm x 13,3 š.s
|
komad
|
|
50
|
|
|
|
|
|
UKUPNO:
|
|
|
|
|
|
ROK ISPORUKE: _______________________
UKUPNA VREDNOST PONUDE bez PDV:________________________
MESTO ISPORUKE:_____________________
IZNOS PDV: ______________________
ROK PLAĆANJA: ________________u danima
(zahtev Naručioca je 90 dana )
ROK VAŽENJA PONUDE :_____________________
UKUPNA VREDNOST PONUDE SA PDV: _______________________
M.P. POTPIS PONUĐAČA
(NOSIOCA PONUDE )
-
Ponuda se ocenjuje u celosti/ obavezno moraju biti ponuđene sve stavke u ovom obrascu / popuniti uredno i čitko bez pravopisnih grešaka/ kod svake pozicije gde se pojavljuje komercijalni naziv proizvoda podrazumeva se „ILI ODGOVARAJUĆI“
|
BROJ PONUDE PONUĐAČA__________
DATUM IZDAVANJA PONUDA:________
PODACI O PONUĐAČU ( NOSIOCA PONUDE)
NAČIN PODNOŠENJA PONUDE: NAZIV PONUĐAČA:______________________ KONTAKT OSOBA: ___________________
Samostalno
zajednička ponuda
SEDIŠTE: _______________________ TELEFON:____________________________
sa podizvođačem
ADRESA: _______________________________ TELEFAKS:__________________________
PIB: ____________________________________ E-MAIL: ____________________________
MATIČNI BROJ: _________________________ BR. RAČUNA: ________________________
OVLAŠĆ.POTPISNIK: ____________________ NAZIV BANKE: ______________________
OBRAZAC PONUDE
| 
Yüklə 1.02 Mb.