Diagnóstico Diferencial (resumido)
Segundo a CID-10 "em muitos países a neurastenia não é mais uma categoria diagnóstica geralmente aceita de doença neurótica, e muitos dos casos assim diagnosticados no passado atenderiam aos critérios atuais de distúrbio depressivo ou distúrbio de ansiedade. Entretanto, pode existir um resíduo de casos que se enquadram melhor na descrição da neurastenia do que na de qualquer outra síndrome neurótica, e tais casos parecem ser mais freqüentes em algumas culturas do que em outras.
Se é para ser adotada a categoria diagnóstica neurastenia, deve-se antes fazer uma tentativa de excluir a possibilidade de estar diante de uma doença depressiva ou de um distúrbio de ansiedade. A marca genuína da síndrome é a ênfase do paciente na fatigabilidade e na fraqueza, e sua preocupação com uma eficiência física e mental diminuída (em contraste com distúrbios somáticos nos quais as queixas corporais e a preocupação com a doença física dominam o quadro), Se a síndrome da neurastenia se desenvolve como conseqüência de uma doença física (especialmente influenza, hepatite viral, ou mononucleose infecciosa), o diagnóstico desta última deve também ser registrado."
Temos que distinguir a neurastenia: da hipocondria, das depressões, de quadros de fraquezas, de anedonias que aparecem após alguns episódios psicóticos, como também das doenças infecciosas, principalmente certas infecções crônicas ou subagudas, tais como a brucelose, mononucleose infecciosa, virose por Epstein-Baar etc., distúrbios endócrinos como no hipo e hipertireoidismo, doença de Addison, panhipopituitarismo, doença de Simmond e também numa série de distúrbios metabólicos particularmente aqueles que envolvem o potássio e os produzidos por certos diuréticos. No entanto, poderíamos falar também de uma síndrome neurastênica presente secundariamente tanto em patologias mentais quanto em orgânicas.
A fadiga pode ser definida como um estado corporal resultante de um esforço físico ou mental, prolongado ou repetido que irá se refletir em várias funções psíquicas, físicas, levando-as a reduzir sua performance, seja em quantidade ou em qualidade. Assim, por exemplo, conhecemos a fadiga da contração muscular que tem sido muito descrita entre os estudos da fisiologia.
A fadiga mental pode trazer uma diminuição da capacidade de concentração ou de fixar a atenção levando freqüentemente a uma redução da capacidade de memorizar (hipomnésia de fixação) ou mesmo de evocar. Esta alteração pode ser medida através de testes que avaliam a capacidade e o conteúdo da atenção e a suscetibilidade à distração. Assim, a fadiga pode ser medida nas pessoas normais, do ponto de vista físico, no trabalho mental, em funções de vigilância (que estarão todas afetadas) e nas performances de tarefas de percepção (Jain, 1983). Fatores da personalidade têm uma importante participação nas queixas de fadiga. Se a fadiga é uma resposta fisiológica, uma percepção psicológica ou sintoma de uma doença física ou mental, estes são questionamentos não esclarecidos.
Um aspecto importante para a clínica psi vem a ser a relação entre a fadiga das funções psicopatológicas e os estados mentais anormais. No futuro, estudos sobre a fenomenologia da fadiga (que ainda não foram feitos) poderão diferenciar os sintomas de fadiga encontrados na depressão, na ansiedade, em quadros pós-encefalíticos, pós-traumáticos, além das outras causas já citadas.
Após os trabalhos de George Beard todos os estudos e atenção sobre a astenia eram voltados para seus aspectos psicológicos, porém a partir do primeiro quarto deste século, a atenção sobre a fadiga foi deslocada para a preocupação que as pessoas portadores destes sintomas tinham para com o corpo ou algum órgão, isto é, aquilo que vem a ser chamado hipocondria. Nas revisões de Wood e de Jones Lewis (1941), os distúrbios funcionais em soldados foram concentrados nas queixas somáticas hipocondríacas, enquanto os sintomas psicológicos que haviam sido descritos por Beard, Kraepelin, Charcot e tantos outros passaram a cair no esquecimento. Já nos anos 80, os sintomas de fadiga foram monopolizados pelos infectologistas, imunologistas, clínicos gerais, neurologistas, epidemiologistas, onde os artigos que mais chamavam a atenção eram aqueles ligados à fadiga pós-viral ou encefalomielite miálgica, entre outros (Behan & Behan, 1980; Behan, 1985; Hamser, 1986).
A fadiga parece ter várias causas, mas alguns autores acham que existe uma síndrome de fadiga primária, onde não se conhece nenhuma causa física ou mental para ela. Holmes, Kapla, Gantz descreveram a síndrome de fadiga crônica. A sua definição requer o preenchimento de dois critérios maiores e de seis a 14 critérios menores. Os critérios maiores consistem de:
1) o início ou o retorno de uma persistente e debilitante fadiga que não é solucionada com o repouso ao leito ou com uma redução da atividade diária para um nível menor do que a metade das atividades realizadas pelo paciente antes de adoecer, por pelo menos seis meses;
2) a exclusão de outras causas conhecidas que possam provocar sintomas semelhantes tais como infecções específicas, neoplasma, distúrbios da psiquiatria ou doenças endócrinas.
O The Minor Criteria incluem: febre moderada, irritação na garganta, fraqueza muscular, mialgias, artralgias, cefaléias e sintomas neuropsicológicos.
Ao se tentar fazer uma revisão sobre as possíveis causas de fadiga crônica, tem-se logo a impressão da impossibilidade de serem citados todos os fatores envolvidos neste estado. Destaco os fatores psicológicos, como dificuldade de inserção profissional, problemas familiares cuja persistência contribui freqüentemente para desencadear um estado de tensão e que vai levar como conseqüência, a um cansaço crônico, a persistência de uma infecção difícil de identificar no qual a astenia poderia eventualmente ser o único elemento, como um foco de salmonela ou estafilococo ou um foco de brucelose; existência de um estado de hiperergia, causa de efeitos nefastos como no caso da evolução de certas bruceloses; de uma causa orgânica subjacente não diagnosticada e que poderia ter já favorecido o desencadeamento de infecção, como no caso a infecção por listeria ao qual sugere muito especialmente a se buscar uma doença imunossupressora; uma perturbação metabólica descompensada, como no caso a diabete e a hipercalcemia.
Entre as causas endócrinas cito a doença de Addison e também a sua reprodução pela redução ou abrupta interrupção de corticosteróides em pacientes submetidos a tratamento a longo termo (Hennemann & cols., 1955). O exercício parece freqüentemente produzir alterações endócrinas provocando a elevação das catecolaminas circulantes, do hormônio de crescimento, corticotrofina, cortisol e glucagon, com a diminuição da insulina e da testosterona (Dessybris & cols., 1976). Podeliahoff (1981) relata em seus estudos com 25 pacientes com fadiga crônica comparados com grupo-controle, um com baixo nível de cortisol pela manhã. Já Checley & Krammer (1987) relataram, em pacientes deprimidos, uma alteração da elevação normal do cortisol plasmático induzido pela anfetamina, sobretudo na insuficiência cortical da supra-renal que comporta uma parte importante da fadiga. Entre outros fatores, intervém aqui a carência em glicocorticóides.
O resultado é uma perturbação da utilização da glicose pela célula, um defeito de fosforilação, diminuindo a síntese de ácido lático. É necessário ter também em conta a deficiência mineral a qual provoca modificação da permeabilidade da membrana celular. A insuficiência medular da supra-renal intervém através da ação proteolítica e glicolítica das catecolaminas. Estas provocam normalmente um aumento da ação da adenilciclase celular. A insuficiência tireoidiana leva a uma baixa do anabolismo protéico com uma diminuição do metabolismo energético. A insuficiência androgênica pode provocar igualmente uma redução dos fenômenos anabólicos.
Essas alterações endócrinas podem também ser conseqüência de um estado infeccioso, pois na medida em que ele constitui um stress impõe um aumento das necessidades que desencadeiam uma resposta do sistema endócrino supra-renal, tanto da sua função medular através das catecolaminas, como da sua função cortical através do cortisol. Esta estimulação supra-renal que pode ser prolongada é, portanto, suscetível de provocar uma insuficiência relativa, fonte da astenia.
Alguns distúrbios da clínica psi podem ter como sintoma a fadiga que é considerada um conceito suficientemente válido para ser incluído em um critério operacional para depressão maior, distimia e distúrbio de personalidade ciclotímica, de acordo com a DSM III-R (American Psychiatric Association, 1987). Fadiga é também incluída na escala de Beck (Beck &cols., 1979) e de Hamilton (1967, Depression Hamilton Scales) e no General Health Questionary (GHQ) de Goldberg (1972). Todas estas escalas também incluíam itens concernentes à perda de peso e diminuição do sono, que poderiam secundariamente provocar fadiga. Assim, é importante saber se a fadiga na depressão é independente dos outros problemas e sintomas da própria depressão. Existem relativamente poucos trabalhos que procuram estudar a relação entre a fadiga e estados específicos do humor.
Em certos pacientes com bulimia nervosa, Fairburn & Cooper (1984) descreveram os sintomas de cansaço, falta de energia e lentidão, que também podem ser encontrados em pacientes com hiperventilação crônica assim como em certos alcoólicos. Estas desordens produzem uma complexa modificação nos íons de potássio, magnésio, cálcio e fosfato, os quais diretamente prejudicam o músculo e o nervo, afetando ambas as atividades elétrica e metabólica (Brashear, 1983; Fonescha & Harvard, 1985; Pearson, 1986). Sabe-se que pacientes com hipocalemia podem apresentar fraqueza muscular, confusão e depressão (Lishman, 1988). Porém, isto é mais comum em pacientes idosos. Deficiência pura de magnésio pode provocar depressão, irritabilidade, vertigem, ataxia e fraqueza muscular (Hanna & cols., 1960).
A síndrome de dispnéia do sono leva à sonolência diurna, fadiga, cefaléia matinal, irritabilidade e impotência, devido às crises de hipóxia que se repetem durante a noite (Orr, 1983; Guilleminault, 1985), A maior parte destes pacientes são obesos, tendo o hábito de ingerir uma grande quantidade de álcool, além de poderem apresentar uma disfunção de lobo frontal.
No desenvolvimento da fadiga muscular de causa física, uma variedade de modificações metabólicas podem ser apontadas, como o acúmulo de ácido lático, os efeitos da acidose intracelular no uso e no suplemento de ATP e acúmulo de fosfatos inorgânicos. Mas, o capítulo que tem despertado maior atenção entre os estudiosos hoje em dia é aquele das astenias pós-infecciosas. No conjunto das astenias de origem orgânica, as doenças infecciosas foram responsabilizadas por 19% dos casos em um estudo sobre 257 pacientes astênicos dos quais 218 tinham uma patologia orgânica (Leng, B).
Todas as doenças infecciosas são suscetíveis de desencadear uma astenia pós-infecciosa. Porém, em geral, esta astenia se deve ao próprio desgaste do organismo e também ao fato de o paciente ter que ficar deitado muito tempo com uma atividade física limitada. Em geral, estes pacientes se recuperam no final de algum tempo. Sabe-se que a interleucina 1, produzida em conseqüência de uma severa infecção, pode aumentar a proteólise muscular e a síntese de prostaglandina E2 a qual por sua vez estimula futuras alterações protéicas neste tecido (Clowes & cols., 1983; Bracos & cols., 1983).
Embora estes fenômenos possam não causar fraqueza muscular, eles podem ser responsabilizados por cansaço fácil residual durante a convalescença. Neste conjunto, onde todos os agentes infecciosos podem ter sua parte de responsabilidade (bactérias, vírus, fungos e parasitas) é talvez interessante destacar que são os agentes que se desenvolvem intracelularmente (chamados parasitas intracelulares facultativos) que são os responsáveis, na maior parte dos casos, pelas astenias intensas e prolongadas. A observação clínica tem confirmado que as grandes fadigas são secundárias a infecções por bacilos como a tuberculose, a brucela, salmonelas tífica e paratíficas ou secundárias a doenças viróticas como a gripe, a hepatite viral ou a mononucleose infecciosa. De forma oposta, as infecções comuns por outros agentes como faringo-amigdalites, infecções urinárias etc. são menos asteniantes.
As doenças infecciosas por agentes intraceIulares mais asteniantes parecem ser igualmente aquelas que irão intervir na imunidade celular. Pode ser que o agente infeccioso provoque uma depressão temporária desta imunidade como no caso de inúmeras viroses. Pode ser ao contrário, que o agente infeccioso provoque uma hiperestimulação da imunidade celular, como na brucelose crônica, caracterizada clinicamente por sua grande astenia e confirmada por uma reação cutânea explosiva melitina.
As Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) na sua maioria apresentam um cortejo sintomático que não há de passar despercebido nem pelo próprio paciente. É o caso da AIDS e todas as suas infecções oportunistas que aparecem. Mas temos de lembrar da Hepatite C, que pode ser silenciosa, cujo portador pode não se dá conta de ser vítima. Se ela estiver em atividade, e dependendo da carga viral, poderá trazer um quadro clínico compatível com a neurastenia.
Outras doenças infecciosas que também mais facilmente causam astenia prolongada são aquelas que também afetam o fígado. Sabe-se que só nas afecções hepáticas citolíticas se observam as astenias mais longas, como nas hepatites virais, além da C, já mencionada, na infecção por citomegalovírus ou na infecção por vírus de Epstein-Barr sobre as quais falo mais adiante. Há um comprometimento hepático constante que, podendo não ser clínico, é pelo menos biológico e sempre anatômico. O mesmo acontece com certas bruceloses, com a tuberculose e com parasitoses de localização hepática, como a amebíase.
A tuberculose reapareceu no mundo da epidemiologia, em virtude dos aidéticos que lhe dão hospedagem. Destaco a sua alta incidência na classe médica pela grande exposição ao bacilo da tuberculose no contato com aidéticos.
Outras infecções podem estar envolvidas na origem da astenia pós-infecciosa, como, por exemplo, aquelas onde existe um grande comprometimento hematológico com queda do leucograma, como nas viroses que cursam com o aparecimento de uma anemia de qualquer tipo, no quadro de uma síndrome inflamatória muitas vezes prolongada ou quando há comprometimento dos glóbulos vermelhos como no decurso da malária.
Dentre os mecanismos que tentam esclarecer os fenômenos da astenia nas infecções, temos que a agressão celular por um agente infeccioso, vírus ou bactéria provoca uma alteração morfológica e/ou funcional da célula e, portanto, do tecido que ela compõe. Resultam perturbações metabólicas, em particular do metabolismo energético. Normalmente as etapas essenciais do metabolismo, do catabolismo, glicólise, ciclo de Krebbs e fosforilação oxidativa conduzem à produção de ATP, o elemento energético principal. Daí resulta o bom funcionamento dos diferentes metabolismos e a possibilidade de desenvolver calor e trabalho (Roquier, 1980).
De igual forma, a via anexa das pentoses, por intermédio do ATP constitui uma reserva energética importante. Ela serve para síntese dos ácidos nucleicos e, portanto, das proteínas e das enzimas que nos são necessárias. É fácil conceber que quando este funcionamento é perturbado, pode-se instalar um estado de desequilíbrio, fonte de astenia, o qual só é reparado com a reconstrução celular. A importante astenia pós-hepática encontra aqui sua explicação quando se conhece todas as funções metabólicas controladas pelo fígado.
Outra hipótese é a do hipercatabolismo e a insuficiência dos aportes. O hipercatabolismo provocado pela infecção pode ser importante, colocando todo o organismo em balanço negativo. O tétano é, sob este aspecto, um exemplo bem conhecido de uma doença hipercatabolizante. De igual forma, o consumo de fatores nutritivos e o bloqueio das absorções de nutrientes pelos parasitas provocam perda energética. É necessário juntar a isto a anorexia, tão freqüente durante a fase aguda da infecção, a qual diminui os aportes energéticos. Também a febre, que apesar de atuar como fator de defesa, aumenta as necessidades energéticas, ao mesmo tempo que queima calorias. O conjunto destes fenômenos conduz a um balanço energético francamente negativo e uma dívida que deve ser reembolsada mais ou menos rapidamente.
Outro aspecto diz respeito às modificações dos mecanismos imunitários. A defesa celular não específica, isto é, dos fenômenos da fagocitose e dos processos que ocorrem na inflamação, como também a específica, baseada na ativação dos linfócitos T e ativação da síntese dos anticorpos pelos linfócitos B, exigem um aumento energético que o organismo deve assegurar. Em oposição, sabe-se que certos vírus deprimem, sobretudo a imunidade celular T-dependente, que pode ser verificada através da negatividade das reações cutâneas de hipersensibilidade retardada. Existem modificações das subpopulações linfocitárias no decurso das viroses, perturbando o equilíbrio entre células T amplificadoras, por vezes diminuídas e células T supressoras, citotóxicas, muitas vezes aumentadas. Finalmente, a fagocitose dos polinucleares e dos monócitos macrófagos está diminuída pelo efeito de algum vírus (Vilde & cols., 1984), resultando em um risco de astenia pós-infecciosa.
Ao lado destes mecanismos deve ser evocado o papel das terapêuticas anti-infecciosas que freqüentemente podem levar a um estado também de astenia, como é o caso, por exemplo, da ação imunodepressora dos antibióticos.
Nos anos 40 e 50 foi designado de brucelose crônica uma síndrome não específica de dores de cabeça, lassidão e alguns elementos de depressão encontrados em pacientes que tinham apresentado infecção por brucela. No estudo de pacientes convalescentes de brucelose aguda, achados clínicos objetivos e laboratoriais não distinguiam pacientes que se recuperavam nomalmente daqueles que continuavam a ter sintomas de brucelose crônica. Isto poderia estar ligado a fatores emocionais (lmpoden & cols., 1959).
Uma virose que tem sido descrita com o nome de neuromiastenia epidêmica, encefalomielítica miálgica benigna, doença de Iceland ou doença do Royal Free Hospital, tem ocorrido de forma esporádica em associação com sintomas não específicos de fadiga crônica, fraqueza, mialgia, perda de memória e depressão (Henderson & cols., 1950; Achesond, 1959), Essa doença começa subitamente com mialgias, dor de cabeça e por vezes febre não muito elevada. Os achados laboratoriais, incluindo os resultados dos exames de líquido cérebro-espinhal em geral são normais e a doença costuma ser registrada nos meses de verão e mais comumente atingindo mulheres. A doença é também muito freqüente no staff de hospitais. Apesar dos estudos virológicos se mostrarem negativos, o quadro clínico sugere uma causa virótica. A recuperação demora, meses e por vezes anos, podendo haver muitas recaídas. O grau de incapacidade física varia grandemente, mas o que domina o quadro clínico é uma fadiga muito grande.
Embora a doença comece subitamente, sem causa aparente, o sintoma que mais freqüentemente surge no início é um ataque agudo de vertigem e história de infecção virótica recente, associada a sintomas do trato respiratório superior e ocasionalmente distúrbio gastrintestinal com náusea e vômito. O quadro de fadiga persistente é acompanhado de cefaléia, dores no pescoço, fraqueza muscular, parestesia, micção freqüente, por vezes retenção urinária, visão embaçada e/ou diplopia (visão dupla). Muitos pacientes relatam a ocorrência de sensação de desmaio, após uma pequena refeição ou mesmo após terem comido um biscoito. Exames físicos de rotina e provas laboratoriais usualmente são negativos e os pacientes são freqüentemente encaminhados ao clínico psi em função disto.
Embora o fator ou fatores etiológicos ainda não estejam estabelecidos, tudo leva a crer que seja realmente uma infecção virótica. É reconhecido que vírus como o Herpes simples e Varicela-zoster permanecem no tecido desde o tempo da sua invasão inicial e podem ser isolados no nerve ganglia post-morten. Também os measles virus costumam persistir e podem ser responsabilizados por sub-acute esclerosing panencephalits que pode surgir muitos anos após o ataque inicial. Há hoje em dia, consideráveis opiniões e evidências associando este vírus com a Esclerose Múltipla. Não é absurdo de todo considerar a possibilidade de que outros vírus possam também persistir nos tecidos.
Recentemente, em testes de anticorpos de rotina, pacientes sofrendo de encefalomielite miálgica têm mostrado títulos aumentados de coxsackie group bi-virus. Está estabelecido também que estes vírus são os agentes etiológicos de mialgia epidêmica ou Bornholm Disease e junto com os echo vírus eles constituem os mais conhecidos vírus invasores do sistema nervoso central.
Isto não significa que o coxsackie vírus é o único agente da encefalomielite miálgica, desde que qualquer infecção virótica generalizada pode ser seguida por um período de debilidade pós-virótica. No entanto, ele pode ser o mais importante agente microbiano invasor. Recentes trabalhos sugerem que a chave deste problema pode estar relacionada a uma resposta imunológica anormal do organismo do paciente. Outras infecções viróticas que são normalmente autolimitadas podem ter atividade prolongada em pessoas com sistema imunológico comprometido.
Muita atenção tem sido voltada para pacientes com sintomas de fadiga, faringite, disfunções cognitivas que duram mais de um ano e que tenham um aumento na circulação de anticorpos do Epstein-Barr. Tem sido então, atribuído ao vírus de Epstein-Barr, isolado a partir de 1985 no Centro Epidemiológico de Atlanta. Muitas das fadigas severas crônicas com mais de um ano de duração, fraqueza, mal-estar geral, febrícula, inflamação da laringe, adenopatia sensível, alteração da memória, distúrbio da atenção, da concentração, estado depressivo com ausência de anomalias maiores ao exame clínico assim como laboratoriais, estado febril entre 37,5 e 38,6 graus, fraqueza muscular, mialgias, fadiga prolongada e generalizada após exercícios, cefalalgias, irritabilidade, alterações do sono etc.
Através da combinação de um complexo de sintomas não específicos, com alto nível de anticorpos para o vírus de Epstein-Barr em grupos sintomáticos comparados aos grupos-controle pode-se chegar à conclusão de que existe uma síndrome virótica crônica de Epstein-Barr. No entanto, é preciso dizer que existiu uma substancial superposição nos níveis de anticorpos encontrados nestes dois grupos estudados. Além disso, deve-se ressaltar que anticorpos para antígenos precoces podem persistir, inclusive por muitos anos em alguns pacientes com infecção por mononucleose não-complicada.
Acrescenta-se também que não há evidência para a ocorrência do aumento da replicação do vírus ou de defeitos na imunidade celular na síndrome crônica pelo vírus de Epstein-Barr. Muitos autores concluem que em vista da natureza não-específica dos sintomas, várias dúvidas têm surgido sobre o papel causal do vírus (Strauss & cols., 1985; Holmes & cols., 1988). O fato destas doenças obscuras causarem tantos sintomas não-específicos levou à recomendação de considerar estes quadros como uma Síndrome de Fadiga Crônica [Primária] (Holmes, 1988) que pode ter como base (apesar de como já citado, não existirem evidências concretas) uma replicação ativa do vírus. O que é mais provável é que com o tempo esta síndrome prove ter causas múltiplas somáticas e psicossomáticas (Jwartz, M., 1988).
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