1 a medicina kultúrtörténete: a 10. 2 és b 4

b) A medicina kultúrtörténete, epilógus:

 

Epilógus:  8. 4. Utószó helyett: Gondolatok az orvostudomány történetéről és a posztmodern medicina etikai problémáiról (lásd a 8. 1. 1- 8. 1. 4. fejezetet is)[1]

„A tudománnyal való foglalatosság megfiatalítja a lelket és enyhíti az öregkor keserűségét“

/Leonardo da Vinci 1452–1519/

„Aki a jövőt tanulmányozni óhajtja, lapoznia kell a múlt feljegyzéseit” /André Malraux/

„The university is not engaging in making ideas safe for students. It is engaged in making

students safe for the ideas“ /Clark Kerr/

Az olvasó az előző nyolc fejezetben egyszerű, mert lineáris, kronológiai sorrendben megismerhette az egyetemes orvoslás fejlődését, társadalmi, tudományos, vallásos, filozófiai gyökereit, spekulatív és elméleti rendszereit, a betegségek és a járványok keletkezését, felismerését, kezelését, megelőzését, az egyes történelmi korszakok nagy kutatóinak és klinikus orvosainak életpályáját, gyógyító és irodalmi munkásságát, az orvosképzés helyzetét, a nagy orvosi felfedezések és a technikai innovációk kialakulásának körülményeit, és végül az orvos társadalmi helyzetének változását. Bár elsősorban az univerzális medicina történetét kívántuk bemutatni egy egykötetes, kompakt formában, mindenütt figyelembe vettük a magyar orvoslás kiemelkedő személyiségeinek nemzetközi értékű tevékenységét is.
Az orvostudományban a nagy, korszakváltó felfedezések szinte mindig „hirtelen jöttek“ (G. Domagk), mivel ezeknek ötletét általában idegen tudományágaktól kölcsönözték. A klinikai medicina eszméi és gyakorlata ma még inkább az elméleti biológia, biokémia és a biofizika határterületéről származnak. Nem egy orvosi Nobel-díj kitüntettje sohasem folytatott orvosi tevékenységet. A 20. század második felében hiányoznak a nagy, a nemzetközi kutatást összefogó, vagy a gyógyító munkát még áttekinteni tudó, szintézisbe foglaló orvosegyéniségek, bár az iskolák még megvannak. A tudományos ismeretek robbanásszerű fejlődésének idején az egész medicina áttekintése alkotó módon már nem lehetséges. Nincsen már egységes és nemzeti orvosi szaknyelv sem; a gyógyító-megelőző és a kutatóorvos szakzsargonját csak a szűk témakörbe beavatott érti. Mutatis mutandis vonatkozik ez az orvostörténelemre is, amelyben a modern (1900–1945) és a posztmodern kor (1945–2000) történeti rekonstrukcióját nem a történelmi távlat hiánya, hanem az elméletek, felfedezések és találmányok, a klinikai módszerek és ismeretek hatalmas tömege akadályozza (lásd lentebb). Jacob Burckhardt (1818–1897) által már elítélt „borzalmas egyszerűsítések“ kényszerű alkalmazása pedig a szinoptikus áttekintések alapvető problémája. A történész számára már régen nem az a probléma, hogy felderítse, amit elődeink tudtak, hanem elfelejteni azt, amit közben hozzátanult és az előző generációk még nem ismerhettek. Az „ancien régime“ orvosai, akiket Molière pellengérre állított, még szabadok voltak cselekedeikben; Galenos hívei is csak saját lelkiismeretükre hallgattak.
Ha fogódzót keresünk, hogy eligazodjunk a történelmi események labirintusában, ehhez egy archimédesi pontra és Ariadné fonalára lenne szükség. Megkönnyíti a tájékozódást, ha a medicina evolúcióját nem izoláltan, hanem a tudomány- és a technikatörténetbe ágyazva elemezzük. Ilyen vezérfonál lehet az azonos, vagy hasonló és visszatérő irányok, elméletek, „alapformák“ vagy „ősminták“ (A. Toynbee) vizsgálata is (lásd a „Függeléket: Orvostörténeti kompendium és előadási vázlatok“ ).
A medicina történetét megírhatjuk azonban az orvosi hívatás tíz pillérére építve is. Ezek tör-ténelmi sorrendben: 1) a mágia és a mítoszok, 2) az empiria, 3) a spekuláció, 4) a logosz, 5) a hit 6) a könyörületesség (caritas, a beteg iránt érzett szánalom és a segíteni akarás, a szimpátia), 7) az intuició, 8) az elmélet, 9) a kísérlet, valamint 10) az orvosi hivatás ethosza, amely tulajdonságok valamelyike különböző történelmi korok orvosát többé-kevésbé jellemezte.
A mágia a természeti népek és az archaikus kultúrák, a mítoszok a homéroszi, az empiria a hippokratesi, a spekulatív természetfilozófia a Sokrates előtti ión bölcselők és Paracelsus, később a 17.–18. és a 19. század szenzualista klinikusai, a logosz a római orvosi szekták és a bizánci medicina, a hit és a caritás az arab és a kolostori medicina, az elméletek a humanizmus és a felvilágosodás orvosainak, a járványtan korai képviselőinek (Varro és Fracastoro) és a 20. századi modern medicina sajátja, gondolkodásmódja. A kísérleti módszert megtaláljuk Alkmaion, az alexandriai iskola (Erasistratos, és Herophilos), Galenos, Harvey és az oxfordi élettani iskola képviselői (R. Lower, J. Mayow, F. Glisson és R. Hooke), a jatrofizikusok (S. Santoro, Baglivi, Borelli és Willis) és a jatrokémiai iskola (van Helmont és Sylvius), majd Magendie és a 19. századi élettani iskolák munkásságában.

Ez az egyszerűsítés természetesen csak első megközelítésben érvényes, mert az orvosi gondolkodás formái (mágikus, spekulatív rendszert, vagy a tapasztalat és a kísérlet próbáját is kiálló elmélet alkotói) egyazon iskolánál vagy orvosszemélyiségnél is megtalálhatók. Hippokrates egyszerre volt empírikus és dogmatikus, Paracelsus egyszerre misztikus hajlamú és empirikus, Harvey realista megfigyeléseiben, de idealista következtetéseiben. Albrecht von Haller hisz az „idegcsövecskék“ éltető „életszellemében”, de az irritabilitás elméletével elindítja a modern élettani kutatásokat. Nagy orvosszemélyiségek hatása sokszor jórészt koruk szellemi irányainak eklektikus szintézisén alapul (Galenos, Boerhaave).

Az irracionális mágikus gondolkodás fiktív, természetfölötti, többnyire antropomorf szellemek, démonok hatásában hisz. Spekulatív rendszerekkel elsősorban a nagy ókori kultúrákban találkozunk. Ilyen a „testcsatornák“ elmélete az egyiptomi, mezopotámiai és a kínai-tibeti kultúrkörben. Más esetben a reális és a képzelt elemek váltakozását tapasztaljuk. Thales feltételezése: minden élőlény a vízből származik, lényegében helytálló következtetés; Anaximandros „apeiron“-ja azonban hipotétikus anyag. Anaximenes „pneuma“-ja ismét realista elmélet, Parmenides lételmélete pedig teljesen idealista. Ezzel szemben Empedokles és Anaxagoras realista. A görög-római iskolák pneuma-tana egy posztmortális jelenség (a nagy artériák ürességének) hibás általánosítása. Ugyanígy Galenos ár-apály elmélete is a véroszlop mozgásáról. Az óegyiptomi orvosi könyvek szerint a vizelet a szívben képződik, a héber medicinában az epét az 5. borda termeli és Liz hipotétikus csontja túléli a holttest elporladását. Hippokratesnél a lélek helye a rekeszben (frénosz) található. Irreális és valóságos elemek alkotják Aristoteles elméletét a testhő keletkezéséről. De még Harvey is hisz abban, hogy az „állati“ hő forrása a vér súrlódása. Az áltudományos „rendszerek“ (Magendie szerint az „álteóriák“) rendszerint a spekulatív gondolkodás termékei, és csak formailag emlékeztetnek a tudományos elméletekre. De nincsen kapcsolatuk a valós tényekkel sem, ezért fejlődésképtelenek, és ha hosszabb ideig érvényben maradnak, merő dogmatizmussá merevednek. Ez jellemzi az ókori folyammenti kultúrák orvosi szemléletét, Tibet és a prekolumbiánus indián műveltség varázslóit a kultúrkör műveltségének alkonyán.
Charles Lichtenthaeler (1977) az egyetemes orvostudományt csupán három korszakra osztja:
1) a primitív-mágikus, 2) az archaikus korra és végül 3) a görög-nyugati medicinára, mely utóbbi szintén három periódusra tagolható: 3/a: a hippokrateszi-galenoszi orvoslásra (galenizmus), amely egészen a középkor végéig érvényben marad, 3/b: az újkor kezdetétől az anatómiai, patológiai és klinikai orvostudományra, és végül: 3/c a medicina kísérleti korszakára (1800–2000), amely kezdete Magendie felhívásától („teremtsük meg a kísérleti medicinát!“) számítható.

A nyugati medicinában görög a logosz, római a rend (ordo) és keresztény a caritas. Germán hatásra utal viszont a skolasztikus csoportszellem, a végtelen fausti vágya Paracelsusnál és a romantika természetfilozófusainál (Ch. Lichtenthaeler 1977).

Lichtenthaeler a klinikai medicinát még az előző csoportba sorolta, de nézetem szerint helyesebb a 19. és a 20. századi orvoslást a kórházi-klinikai és az experimentális alapkutatás egységének tekinteni. E módosított beosztás szerint az újkor három periódusa: kora újkor és felvilágosodás: 1450–1800, modern kor: 1800–1939/45 és posztmodern időszak a második világháborútól az ezredfordulóig[2].
A görög természetbölcselők, Hippokrates és követői, a jatrofizikusok és a romantikus természetfilozófia képviselői a test felépítését természeti (fiziko-kémiai) vagy kozmikus analógiákkal magyarázták. A hippokratesi irányzat a jelenségek (phainomena) megfigyeléséből, Aristoteles analógiák helyett az élő (és élettelen) anyag (hypokeimenon) közvetlen vizsgálatából vonta le következtetéseit. Nála merül fel először a célszerűség (teleologia) gondolata, amely az élő anyag spontán szerveződésében azóta sem bizonyítható. Egy példa: a test kilöki magából a gennyes gócot, hogy meggyógyuljon. A teleológikus gondolkodás elemei kevéssé zavaró módon ma is megtalálhatók a gyakorló orvos szemléletében, de gátló körülmény lenne a kutató munkájában.
Más történeti folyamatokhoz hasonlóan az orvostudomány fejlődése is szakaszos periódusok és ciklusok, „systolék“ és „diastolék“ váltakozása, amelyek során a régi egy időre még érvényben marad vagy visszatér egy fejlettebb formában. Erre példa a görög medicina átvétele az arab orvoslásban, vagy a hippokratesi diagnosztika továbbfejlesztése Auenbrugger, Corvisart és Laennec munkásságában. Az átmenetek lehetnek fokozatosak (pl. a skolasztika és a humanizmus között, vagy Magendie experimentális forradalmánál, amely hatása először halála (1855) után vált érezhetővé). Máskor a változások a hagyománnyal való szakítással kezdődnek. Ilyen volt az alexandriai kutatás új módszere, az autopszia, a koraújkori nyugati orvoslás reakciója az arab medicinával szemben („Arabum studia scrutari!“), Vesalius anatómiája (1543), Ambroise Paré új sebkezelési módszere és az érlekötés felújítása (1552), a vérkeringés (W. Harvey 1628), a mikroszkóp (1608–13) és a hajszálerek felfedezése (Malpighi 1661), Morgagni kórbonctana (1761), vagy a vakcináció (Jenner 1798), a modern pszichiátriai szemlélet (Pinel) és a modern műtéti érzéstelenítés (Wells, Morton 1844–46) bevezetése. A ciklikusan visszatérő történelmi folyamatokra típusos a hellénizmus orvostudományának utóélete, amely Alexandriában kibontakozva, a késői császárkorban fejlődésének csúcspontjához érkezik, majd századok múltán kialszik. Ugyanez történt az újkorban is Galenos és Hippokrates tanításával. A rossz és hiányos arab fordítások után műveik újbóli megjelenését a humanisták gondozásában a galenosi-hippokratesi tanok reneszánsza követi. A középkori skolasztika galenizmusa újabb tetőpontjára érkezik Jean Fernel ,Universa medica' (1567) és a 17. század ,Institutiones medicae' című munkáiban. Galenos napja végleg leáldozik a 18. században, de a 19. században újra felfedezik Hippokratest (neohippokratizmus). A kos-i orvosi iskola megőrzi Hippokrates örökségét a Corpus Hippocraticum alexandriai kompilációiban és a római empirikus orvosi szekta irodalmi munkásságában. Galenos tanai pedig 1800 évig maradnak érvényben, hosszabb ideig, mint Ptolemaios rendszere.

Nehezebb egy orvosi iskola élettartamát meghatározni, mivel az új születésénél a régi még érvényben van. Míg az archaikus medicina először dogmává merevedik, majd „kövületként“, merő irodalmi hagyományként él tovább, addig a a világi medicina (Salerno, olasz sebészet) lassan kiszorítja a kolostori gyógyítást, hogy majd ez is helyet adjon a modern klinikai orvoslásnak. Nagy történelmi kataklizmák is hirtelen megváltoztatják, vagy hódításaik során új ismeretekkel gazdagítják az orvoslás hétköznapjait . Ilyen volt Nagy Sándor indiai hadjárata, az arab kultúra virágzása, az alexandriai könyvtárak elpusztítása, a nesztoriánus szekta emigrációja (4. 2. fejezet), a keleti orvosok és írástudók menekülése Bizánc eleste (1453) után, Amerika felfedezése (1492-1498), az egészségügy átszervezése az októberi orosz forradalmat (1917) követő évdkben , vagy a zsidó orvosok emigrációja 1933 után, amely jelentősen hozzájárult az északamerikai medicina felvirágzásához.

Máskor nagy történelmi dimenziókban a racionalizmus és az irracionalizmus eszméinek ritmikus hullámzását tapasztaljuk. Példák: Hippokrates és Platon, a hellenizmus és a későantik miszticizmus, a skolasztika fénykora és a reneszánsz, a vallásháborúk és a boszorkányperek irracionalizmusa, a felvilágosodás racionalizmusa és a romantikus természetfilozófia, a pozitivizmus százada és az alternatív gyógymódok fellépése, vagy korunk orientális kultusza, nyugaton a buddhizmus vulgáris formája és keleten a vallási fanatizmus egymást váltó vagy békétlen együttélésének kísérlete. Keleten és nyugaton eltérő az egyes művelődési periódusok utóélete is. Az arab tudományhoz hasonlóan a nyugati világban is az átvételt (recepció) követte egy kritikusabb korszak. De míg ez az iszlám kultúra lassú hanyatlásához vezetett, addíg a skolasztika új életre kelt a humanizmusban és a reneszánszban. A hellenizmus szabadabb szellemét pedig felváltotta a bizánci galenizmus merev epigonizmusa.
Időről időre, hosszú érési periódus után az összegyűlt tudás szintézise a legfontosabb feladat. Ez a kánonok, fordítóiskolák és az →enciklopédisták kora, amelyet szinte minden kultúrkörben megtalálunk. Ilyen szinoptikus alkotás a kínai medicinában a Sárga Császár könyve és az ,Orvoslás arany tükre' (1749), a Római Birodalomban a három enciklopedista (Varro, idősebb Plinius és Celsus) irodalmi munkássága, a bizánci kultúrában Oreibasziosz galenoszi gyűjteménye és Myrepszosz kompendiuma, Avicenna ,Canon medicinae' című, a hippokratesi és a galenosi hagyományokat egyetlen szintézisbe foglaló műve, Constantinus Africanus és Gherardus da Cremona korszakalkotó fordítói munkássága, a salernói antidotariumok, →Albertus Magnus a középkori botanikát és természettudományokat összefoglaló könyve, a Summa naturalium' (4.9/a-d ábra), a klasszikus ókori szerzők műveinek szöveghű újkori humanista kiadása, a kora újkorban Albrecht von Haller óriási, minden új eseményre kiterjedő, évtizedeken át írott könyvrecenzió sorozata (,Göttingische Anzeiger gelehrter Sachen’) és hatalmas irodalmi termése, majd H. R. Zedler 68 kötetes lipcsei lexikona (1732–1750), egészen a modern enciklopédiákig, pl. a 20. század 20-as, 30-as éveiben a 18 kötetes Neue Deutsche Klinik kiadása, vagy a 20. század 14 kötetes pszichológiai-pszichiátriai enciklopédiája (1976–81).

♦

Könyvünk végén fontosnak tartottuk hogy ismételten rámutassunk azokra az egyedi, közös vagy periódusosan, szinte törvényszerűen ismétlődő jelenségekre, melyek végig kísérik az orvoslás egész történetét. Szükség van erre a fentebb vázlatosan bemutatott vertikális történeti ábrázolásmódra, ha a szenvedés és a betegségek elleni küzdelem évezredes evolúcióját magasabb, filozófiai, szellem- és tudománytörténeti szempontból vizsgáljuk, vagy ha különböző korok és orvosi iskolák törekvéseit és eredményeit összehasonlítani szándékozunk.

Végül tekintsünk vissza az elmúlt száz év orvostudományának alapvető eredményeire is, amelyeknek maga a medicina lett az áldozata. A valóság időközben túlszárnyalta a medicina jövőjéről alkotott elképzeléseinket. A jövő kutatása, az orvosi futurológia is a történész feladata (R.Wittram), bár ennek művelésére szakismeret, tárgyilagosság, történelmi iskolázottság, humor és fantázia is szükséges (Stanisłas Lem: ,Summa technologiae’), annál inkább, mert a jövő perspektíváinak népgazdasági szempontból fontos előrejelzése csak a múlt történeti elemzésével lehetséges (Golo Mann), és a jövő kutatása szépirodalmi téma (science fiction), divatos társadalmi jelenség lett. Hogy van-e célszerűség (finalitás) a világtörténelemben az ismeretlen Ω-pont (Pierre Teilhard du Chardin), vagy a „világállam“ kialakulása felé (Ernst Jünger), nem tudható. Ignoramibus. Mindamellett „az orvostörténelem a jelenkori medicina lelkiismerete“ (Charles Lichtenthaeler).

Hegel még földi paradicsomról álmodott, amelyben az ész és a szabadság eszméi uralkodnak. Az észszerűség, a ráció kora azonban még nem érkezett el. Az 1378-as proletárforradalom jelentőségét már Niccolò Macchiavelli is felismerte. Az alaptalanul Nagynak nevezett Francia Forradalom a szabadság, egyenlőség és testvériség jegyében halálra ítélte Thomas Paine-t, az Emberi Jogok amerikai szerzőjét (1791)[3]. Az utolsó 150 évben a „munkás“ a forradalmak és a társadalmi változások zászlóvivője. Az elmúlt 100 év története (1900-2000), a demokratikus és a zsarnokságra épült rendszerek váltakozása, vagy utóbbinak demokratikus mezbe öltözött változata (a globalizáció) inkább Platon történelemszemléletét igazolja. Karl Marx álma az osztályok és kizsákmányolás-mentes társadalomról megvalósulása után egy dekadens szociális hierarchiára épült, bizánci típusú zsarnoki és tömeggyilkos államszervezetben öltött testet. Ugyanez elmondható a nemzetiszocialista Harmadik Birodalomról.

Leopold von Ranke még hihette, hogy a történelmet a hit és a politika két pólusa irányítja. Felfogásában a világtörténelem egy „historia de duabus civitatibus“, amelyben még megmaradt az ember kettős kötődése a „civitas mundi“ és a „civitas Dei“ felé. Jacob Burckhardt ezt egészítette ki a művelődés történelemformáló szerepével, nem sejtve, hogy 100 évvel később a haditechnika, majd az ökológia és ökonomia, a terv- és a piacgazdaság válsága lép majd a korábbi humanista törekvések helyébe (8. 1. 2- 8. 1. 3. fejezet).
Az utolsó 50 év elméleti és klinikai orvostudománya beváltotta és túlhaladta a legmerészebb jóslatokat is, meghaladta korábbi korok képzeletét. 150 évvel ezelőtt az orvos gyógyító tevékenysége még alig járult hozzá a halandóság csökkentéséhez és a népesség szaporodásához. Mivel nem voltak hatásos eszközeik a legtöbb betegség gyógyítására, tevékenységük kimerült a halálos betegségek elleni küzdelemben és a fájdalom csillapításában. Sokat tudtak, de nagyon keveset tehettek, ezért működésüket társadalmi-jogi konfliktusok alig kísérték. Catotól Csehovig nem ért ugyan véget az orvosok ellen írott szatírák sora, de a betegek bajaikkal mégis hozzájuk fordultak. Bizalmuk, hitük (a gyógyulásban) nagyobb volt mint ma, elvárásuk pedig olyan kevés, hogy panasz és per nélkül elfogadták, ha az orvos hibájából hozzátartozóikat elvesztették. A 20. században mindez megváltozott, miután a betegek fokozódó igényét sorra kielégítették, de ennek finanszírozása a közteherviselést egyre jobban megterhelte. Az orvos státusza ma vitatottabb, mint valaha volt a történelem folyamán, holott az orvostudomány haladása az elmúlt évtizedekben több ember életét mentette meg, mint az előző évszázadokban összesen. Sikerült a tuberkulózis, tetanusz, szifilisz, reumás láz, pneumonia, meningitis, poliomyelitis és a legtöbb szeptikus eset gyógyítása vagy megelőzése (L. Thomas). 1940-ben a penicilllin még csak az egerek életét mentette meg; tíz év múlva már millió ember életét. Az 50-es években a pszichofarmakológia forradalma (8. 3. 9. fejezet) sok esetben fölöslegessé tette az elmebetegek zárt osztályokon történő kezelését és a barbár, veszélyes sokkterápiát. Cortisonnal sikerült a legtöbb allergiás vagy autoimmun betegség enyhítése. Az immunszuppresszió felfedezése teljesen új utat nyitott a szervátültetések történetében. Az intenzív terápia lehetővé tette az addig biztosan halálos szövődmények elhárítását, esetenként még a már beállt agonia vagy a klinikai halál visszafordítását is. 1967 óta a koronáriák bypass-műtéte és a szívtranszplantáció számtalan betegnek adta vissza munkaképességét, vagy hosszabbította értékes évekkel életét. A biotechnológia eszközei (kiragadott példák: röntgendiagnosztika, a tumorok sugárkezelése, endoszkópia, CT, NMR, PET, PET-CT, kardio-NMR, laserterápia, ultrahangdiagnosztika, sztereotaxiás sebészeti beavatkozások, intervencionális radiológia és kardiológia, extrakorporális oxigenizáció, szív-tüdő-motor, művese, hemoperfuzió, ritmusstabilizáló pacemaker és implantált defibrillátor, szövet- és szervkonzerválás) transzparenssé és a gyógyítás számára elérhetővé tették az emberi test mély strukturáit annak roncsolása nélkül; az endoszkópia pedig forradalmasította a sebészetet is a minimál invazív műtéti technikák bevezetésével. Elektronmikroszkópia nélkül elképzelhetetlen lenne a gének szerkezetének kutatása vagy a jövő génsebészete. Igaz, hogy a betegségek gyógyításában elért haladás időközben már felemészti a nemzeti jövedelem 10% –15%-át.
De mire a medicina teljesítőképessége ezt a szintet elérte, lehűlt a társadalom lelkesedése az orvostudomány „áldásai“ iránt. Különösen mert az akut betegségek legyőzésével egyidőben folyamatosan emelkedett a krónikus betegek száma. Elöregedett a társadalom. Nem egy gyógyszer bizonyult súlyos jatrogén szövődmények forrásának (iatrosz= görögül: orvos). A kutatás sem volt mindenütt sikeres: évtizedek intenzív kutatómunkájával sem sikerült a malignus tumorok, a degeneratív betegségek és az Alzheimer-kór etiológiájának felderítése, oki terápiája. Az antibiotikumokkal elért évtizedes látványos sikerek után ma újra fenyeget a kórházi hospitalizmus veszélye. Kiírtottuk a himlőt, a leprát, de vele egyidőben észleljük az AIDS és a multirezisztens malária-vagy tuberkulózis-törzsek világméretű szaporodását. Először az Egyesült Államokban, majd a legtöbb európai államban is évről évre exponenciálisan nő a műhibaperek és a médiák által felkapott, felnagyított szenzációs egészségügyi botrányok száma. Angliában az 1948-ban létrehozott National Health Service (NHS) a 80-as évekre már a politika szabad prédája lett.

Úgy tűnik, mindenki igényli, de senki sem vállalja az optimális (vagy maximális) orvosi ellátás emelkedő költségeit. Pellengérre került az orvos és az egész hívatás, mialatt archaikus és misztikus keleti gyógyeljárások divatja aratja egyre nagyobb sikereit. Hamis eufemizmussal alternatívnak és komplementernek nevezett módszerek lassan polgárjogot kapnak az egyetemi oktatásban és a klinikai medicinában. Érthető, hogy ezáltal az orvostudomány éppen leglátványosabb sikerei évtizedeiben, posztmodern korunkban éli át többezer éves történetének legsúlyosabb krízisét, amelyből a betegek szolidaritása, a felügyelő szervek jóakarata és az etikai bizottságok már nem tudják kisegíteni. Ehhez egy új és egységes orvosi világképre és az elérendő célok megfogalmazására, ezek társadalmi konszenzusára lenne szükség. Korunkra azonban az eszközök tökéletessége és a teljes iránytvesztettség jellemző (Albert Einstein). A kor keserű iróniája, hogy az egyre egészségesebb társadalom egyre több gyógyszert és orvosi gondozást igényel. Az optimális orvosi ellátás ma már alapvető emberi jog[4]. Ugyanakkor a médiák aggresszív reklámhadjárata és a szaporodó kártérítési perek kibővítették a kezelendő panaszok körét is. Költséges és átfogó labordiagnosztikával talált véletlen mellékleletek kezelését az orvos elvállalja, különben számolnia kell a műhiba vádjával. Mindezen negatív társadalmi-szociális jelenségek lényegében csak egy strukturális probléma eredményei. Egyfelől az átfogó egészségbiztosítás növeli az igénybevehető szolgáltatások körét, másfelől a medicina növekvő hatékonysága fokozza a beteg elvárásait. Amíg a déli féltekén (és keleten) még mindig járványok pusztítanak és millióknak még tiszta víz, elegendő élelem vagy naponta egy pohár tej sem jut, addig az északi féltekén (és nyugaton) a túltáplálás és a szenvedélybetegségek következtében új civilizációs betegségek (elhízás, arteriosclerosis, hypertonia, szívinfarctus) fokozzák a morbiditást. Emelik az egészségügyi ellátás költségeit a felesleges vagy elkerülhető műtétek is (így a kozmetikai beavatkozások) és a fiziológiás állapotok, pl. a menopauza gyógyszerelése, a rizikófaktorok betegséggé stilizálása, vagy a fogamzásképes koron túl a gyermek utáni vágy teljesítése. Ijesztő méreteket ölt a betegek gyógyszerelése, egy eddig soha nem tapasztalt polypragmasia, különösen a pszichofarmakonok általános használata.

Mint minden konzum, az orvosi szolgáltatások irányított „fogyasztása“ is csak újabb – és egyre teljesíthetetlenebb – igényeket teremt. Ez a célja. Nem probléma az élet – a jövőben talán tetszőleges –meghosszabbítása, de ez értelmét veszti, ha nem tart vele lépést a születések számaránya, ha az anyagi források kimerülésével a társadalom és az egészségpolitika az agg embert magára hagyja, vagy túlélését bizonyos életfenntartó eszközök (dialízis, vesetranszplantáció) megvonásával (Anglia, Svédország) ill. a gyógyíthatatlan betegek adekvát kezelése (terminal care, hospice) helyett legalizált eutanáziával (Hollandia, Észak-Ausztrália) lerövidíti (R. Porter 2000). Az abortus-törvények liberalizálása következtében nem ért véget az „értéktelennek“ és megszületésre érdemtelennek tekintett magzatok ellen elkövetett tömeges genocidium sem. Korunk történésze is elmondhatja Talleyrand-dal: „Mindent láttam, és megéltem mindennek az ellenkezőjét is“. Még nincs messze a viktoriánus idők, a „Gründerzeit“ és a „Belle époque“ korszaka, melyeket, akár az Antoninus-császárok korát, a haladásba vetett optimizmus, a szabadság, prosperitás és a jövőbe vetett bizalom jellemezte.

Melyek a posztmodern kor (1945–2000) orvoslásának és egészségpolitikájának jellemző vonásai, a kutatás, gyógyítás, betegbiztosítás és az orvosi ökonómia alapvető dilemmái?

1) A betegségek panorámaváltozása (lásd 8. 1. fejezetet), amely egy új globális „földrajzi“ patologia megteremtését igényli

2) Etikai relativizmus, pragmatikus etika („salus et voluntas populi suprema lex“; korábban: „salus aegroti suprema lex“)
3) Az egységes orvosi világkép hiánya és a természettudományos gondolkodás hegemóniája. Az emberiség túléléséhez ma már nem elég a környezet, a fenntartható fejlődés és a megújítható energiaforrások óvása, az ökológia és az ökonómia egyensúlyának helyreállítása. Elengedhetetlen követelmény egy emberközpontú, vagy tágabb értelemben „biocentrikus“ szemlélet megteremtése.
4) A pszichés és szomatikus diagnosztika és a terápia különválása, majd egyesítése (pszicho-szomatikus medicina)
5) A klinikai betegellátás elszemélytelenedése és ennek ellensúlyozására a háziorvosi rendszer erősítése. A betegellátásra fordított idő lerövidítése („Minuten-Medizin”/percnyi orvoslás, „turbó”-anamnézis, „Sekundensprechstunde”/másodperces betegvizsgálat[5])
6) A prevenció és a rehabilitáció kiépítése (a munkaképes évek növelésére), a szociális és antropológiai medicina („profilaktikus medicina“/ E. Fromm) fokozatos érvényesülése
7) A képalkotó és az invazív (eszközös) diagnosztika térhódítása, a klasszikus fizikai kórismézés feladása (azaz az intuició és az orvosi művészet helyett a „techné“ egyeduralma)
8) A szakágazatok feldarabolódása, szubspecialitások keletkezése, és ezzel együtt a határterületek szükségszerű interdiszciplináris összefonódása
9) Gyógyszeres polypragmasia és a jatrogén ártalmak szaporodása
10) A biotechnológia egyeduralma („Apparatemedizin“, „mérnöki-matematikai medicina“) és az egyszer használatos eszközök bevezetése (a kor jelszava: „after single use destroy it!“; Golo Mann: „Wegwerf-Zeitalter“)

11) új orvostípus kialakítása (orvos-menedzser) és új betegtípus (beteg mint kliens, nem páciens; lásd informed consent). Az orvosképzés reformja, a posztgraduális továbbképzés intézményesítése és kötelezővé tétele (CME= continuous medical education)

12) Fokozódó bürokrácia, adatvédelem és „total quality management“. Automatizált betegdokumentáció. Állami dirigizmus és az egészségügyi intézmények privatizálása (8. 1.3. fejezet)
13) Az alapkutatásokban a szubcelluláris (molekuláris) struktúrák és a sejt alkotóelemei funkciójának összeolvadása (egy új „anatomia animata“, W. Schröter). Előtérbe került a receptorok, transzportfehérjék, jelzőanyagok (neurotranszmitterek), a sejtmembrán és sejt-organellumok, az enzimdefektusok és a gének szerkezetének, a géntérkép kutatása. Rudolf Virchow celluláris patológiáját a 20. században leváltotta a „molekuláris patológia“ (Heinrich Schade 1914). Ezzel együtt megértük a humorális patológia újabb reneszánszát is.
14) Az orvosi kutatás kozmopolita jellege („brain drain“ és az orvosok újabb „peregrinatio“-ja), a kutatás súlypontjának eltolódása az Újvilág felé. (1900 előtt a nagy klinikai központokban a kutatás jellege is „nemzeti“ volt; így a német bakteriológiát Robert Koch, a francia bakteriológiát Louis Pasteur képviselte. Évtizedekig tartott a két iskola rivalizálása.)
15) A tudományos eredmények „planetarizációja“ (a világ egy globális falu; M. McLuhan)
16) A kísérleti eredmények nagy beteganyagon történő randomizált, kettős vak, prospektív, placebóval kontrollált multicentrikus vizsgálata: „Evidence based medicine“ (az evidencián alapuló orvoslás, amelynek hajtórúgója a pénzügyi erőforrások elapadásának és az optimális ellátás alkotmányban rögzített biztosításának antinómiája)[6]

(Időközben felismerték, hogy a multicentrikus beteganyag „entry criteria“ szerinti válogatása és elemzése a nem mindig homogén betegcsoportok miatt nem elegendő, ezért a közleményeket csak előzetes „peer review“ vagy az utólagos ún. „mega-analízis“ után közlik. Az ilyen matematikai-statisztikai vizsgálatok alapvető problémája, hogy a hagyományos (vagy tapasztalati) tudás nem mindig racionális, a racionális nem minden esetben evidens, az evidens eredmény pedig sokszor a klinikai (individuális) betegellátásban nem mindig releváns. A prevalencia sem bizonyít feltétlen oki kapcsolatot: a „ post hoc“ nem mindig „ergo hoc“!

17) Globális népességi, gyermekvédelmi, hygiénés-megelőző, járványellenes intézkedések és intézetek (Nemzetközi Vöröskereszt és Zöldkereszt, WHO, UNESCO, FAO, Médecins sans Frontières, medico international, Komitee Cap Anamur, International Physicians for the Prevention of Nuclear War)
18) Az egészségügyi felvilágosítás és az információk általános elérhetősége. A világhálón 2004 végén 22 millió közlemény, cikk vagy hirdetés foglalkozott orvosi témákkal.

Az internet honlapjainak tanulmányozása hű tükörként mutatja korunk orvoslásának aktuális kérdéseit, de még jobban annak társadalmi recepcióját, visszhangját, az ellátás divatos témáit, amelyek jobban érdeklik a közvéleményt, mint az alapkutatás vagy a betegellátás megoldatlan problémái. Eddig még senki sem írta meg az orvostudomány történetét a betegek szemszögéből, ezért kivonatosan áttekintem a világhálón található közleményeket. Az alábbi számok a honlapokon található címszavak ill. cikkek vagy internetes oldalak számát jelzi (a témák listáját lásd a 8. 1. 1. fejezetben is):
ABC-fegyverek (39000!), abortusz (2.114.000), agyhalál (7200), AIDS (308000), akupunktúra (78600), állatorvostan (21600), allergia (11600), alternatív orvoslás (21300), Alzheimer-kór (95000), anatomia (1.210.000), andrologia (2060), anesztézia (12200), antibébitabletta (19700), antibiotika (43500), antropológia (2400), apoplexia (84500), apoptose (142.000), aromaterápia (203000!), automatizált adatfeldolgozás (18600), autizmus (18400), belgyógyászat (96600), biofizika (83000), biokémia (321000), biológiai hadviselés (1960), bőrgyógyászat (28700), carcinoma (1060!), chiropraxis (158), családterápia (21000), coronariasclerosis (634), computertomográfia (21000), citosztatikumok (1620), dialízis (1900), diabetes mellitus (139000), dietetika (13500), DNA (68200), EEG (454), echokardiográfia (2250), elektroakupunktúra (35800!), elektronmikroszkópia (12000), elhízás (1620), emberkísérletek (9500), embriotranszfer (291), embriológia (19), embrionális őssejtkutatás (2070), endokrinológia (13600), endoprotetika (286), endorphinok (4090), epidemiológia (420000), erektilis diszfunkció (361000), eutanázia (41900!), evidence based medicine (19500), extrakorporális keringés (954), fajelmélet (4200), fájdalomterápia (28200), farmakológia (37500), „fast-track“ módszerek (113000), fogamzásgátlás (73), fogászat (12000), frisssejt-terápia (479) fül-orr-gégészet (27100), gastroenterológia (11800), gerontológia (14200), (orvosi képzés nélküli) gyógykovácsok, kuruzslók és sarlatánok ajánlatai (91000), hátfájás (42000!), hematológia (11900), hemofiltráció (1660), higiéné (7.790.000!), hisztokémia (549), homeopátia (97300!), hormonok (62000), hospice (1280), hyperbárikus és búvármedicina (30600), hypertonia (33900), hypercholesterinaemia (18800), idegsebészet (13900), igazságügyi orvostan (1340)[7], immunológia (25200), immunszuppresszió (114), immunhematológia (284), impotencia (40400), infertilitás (1210), informatika (115000), intenzív terápia (2580), írisdiagnosztika (7990), izotópdiagnosztika (15), kábítószerek (33100), kardiológia (23300), kemoterápia (39600), klónozás (1940), koponya- és agysérülések (24700), környezet-egészségügy és –higiéné (23900), kryotechnológia (14), laboratóriumi medicina (6330), laserterápia (10100), lélegeztetés (15400), lombikbébi (2290), magnetoterápia (1110), manuális terápia (1350), mellkassebészet (1190), minimálisan invazív sebészet, MIC (36200), monitorizálás (60200!), molekuláris biológia (20900), monoklonális ellenanyagok (485), moxibustio (89900!), MRT/MRI (12500), munka- és iparegészségtan (14500), nefrológia (10900), nemibetegségek (18700), neonatológia (2330!), neuroendokrin szabályozás (66), neurofiziológia (10500), neurológia (74100), neurotranszmitterek (8200), nőgyógyászat (38900), nukleáris medicina (207), onkológia (25700), ortopédia (57200), orvosi etika (115000), orvostörténelem (2.250.000!), oxiológia (17400), öngyilkosság (60500!), önsegélyező egyesületek (127000), pacemaker-terápia (1010), palliatív medicina (9190), parapszichológia (23500), pasztorális medicina (180), patológia (83800), pediátria (20300), phytotherapia (27000), plasztikai és helyreállító sebészet (2940), pozitron-emissziós tomográfia, PET (71500), preimplantációs diagnosztika (7940), preventív medicina (4720), programozott szülés (1140), pszichiátria (191000), pszichofarmakonok (23000), pszichológia (887.000), pszichoszomatikus medicina (39200), pszichoterápia (173000), pulmonológia (1390), radiológia (737), reanimáció (10600), rehabilitáció (124000), reprodukciós medicina (10800), reumatológia (11200), sebészet (115000) sugárterápia (15300), szemészet (19500), szerológia (1490), szexuálmedicina (5920), szenvedélybetegségek (16600), szervátültetések (17200), szájsebészet (5), szifilisz (17600), szívinfarktus (137000), szívsebészet (13400), szociális medicina (13400), szülészet (261000), táplálkozástan (13500), telemedicina (31500), természetes szülés (94000!), természetgyógyászat (474000!), transzfúziós medicina (6090), traumatológia (9750), trópusi medicina (9500), tuberkulózis (38200), tumorok (14800), ultrahangdiagnosztika (1620), urológia (29100), űrbiológia (2430), víruskutatás (11600) és vitaminok (116000).
A lista természetesen nem teljes, de híven mutatja a laikus társadalom és a médiák érdeklődését az alternatív-komplementer gyógymódok iránt. Örvendetes viszont az orvosetikával és az orvostörténelemmel foglalkozó közlemények nagy száma. A fenti adatok nem sokat jelentenek a gyógyító orvos, de fontosak lehetnek az egészségügyi felvilágosítás és az egészségpolitika irányítói számára. Korunkban azonban az orvos nem csak „homo technicus“, de „homo politicus“ is lett, felismerve, hogy „ha nem törődünk a politikával, a politika majd törődik velünk“ (Antoine de Rivarol,1753–1801). Ez a dilemma sem új; már 1900 körül is panaszkodik Richard Shryock, hogy az orvosok olyan intenzíven foglalkoznak technikai kérdésekkel, hogy nem jut idejük a praxisukat fenyegető gazdasági és szociális problémákra. Mindennek ellenére az orvoslás ma is tudomány és művészet, de kevésbé, mint régen: intuició. Ez a jövőben sem lesz másképpen: a medicina kísérletekben feltárt törvényszerűségei mindig megtartják viszonylagos érvényességüket. A legjobb elmélet épülete is összedől egy új felfedezés közzététele után. Noel Fissinger összehasonlította a kórtant a betegséggel, a betegségeket a betegekről szerzett ismereteinkkel. A beteg és az orvos találkozásában mindig megmarad valami a régi idők patriarchális viszonyából. A betegágynál az orvos tudását egyéni esetre alkalmazva könnyebben dönthet, mint a matematikus, de nem

[1] A továbbvezető irodalmat lásd a 10. bibliográfiai fejezet 29. részében